WFU

2020年9月5日 星期六

石門衛生所實務與淺談居家醫療

 作者:連薪甯(馬偕紀念醫院PGY2)




一早 4 點多起床吃早餐,6 點多出門,8 點左右到了石門衛生所。

8 點半開診的石門衛生所,每週一到五都有中老年病及家庭醫學科門診,馬偕家醫科醫師會定期去住診。

我們參與的這一天,來了 10 幾個病人,有定期拿藥的老病人,也有來健檢的個案,也有幾個前幾天跌倒的病人來看診。

「醫生,我前幾天從一公尺高的地方跌倒,走路還好,可是翻身都會有一點痛」
「阿姨,雖然你行動都正常,但我們還是照個 X-ray!保險起見好嗎?」
「喔.. 好麻煩,但是好啦!」

還好衛生所就有 X-ray 可以照,結果出來是 T12 compression fracture以及 spondylolisthesis at L2-L3 。

事後和學長討論,學長提到都市和偏鄉的病人,對於疼痛的耐受度有點差異。

所以當我們在面對偏鄉的病人,要特別小心!因為病人的疾病也許比他表現出來的 S/S 再嚴重與多!

這次的衛生所駐診,剛好遇到對於居家很有想法的花學長,因此也在等待病人的休息片刻時,淺談居家醫療。

S1 居家醫療
醫師訪視
處方、給藥
檢驗檢查
治療處置
S2 重度居家醫療(居家護理、居家呼吸器)
護理訪視 
RT訪視(呼吸依賴)
其他專業訪視(呼吸依賴)
呼吸器(呼吸依賴)
安寧緩和諮詢
S3 安寧醫療
臨終訪視
病患自控式止痛

其中我們談論最多的是病患自控式止痛!

目前國內越來越常見,將成癮性麻醉藥品開立給給予末期病人攜回家中治療疼痛。不論是口服長效定或是短效定,還有穿皮貼片劑,甚至是針劑,還有病人自控止痛法(patient controlled analgesia)以及脊椎成癮性麻醉藥品。

對於這些止痛藥物,食品藥物管理署訂出許多規範,有效管理成癮性麻醉藥品,避免誤用、 濫用及流用。

過去居家安寧最大的挑戰就是如何在居家幫病人調整這些止痛藥,但現在已經逐漸改善,也許未來居家安寧可以發展得越來越普及。

那麼居家老化,也許就能實踐更加確實。但是現在還是有很多派說法,與自己的論點。

如果是自己,會期待自己是能夠居家老化嗎?

2020年9月3日 星期四

憂鬱與自殺防治

 作者:連薪甯(馬偕紀念醫院PGY2)




家醫科第三天的跟診,剛好跟到美麗的張醫師!

「張醫師,我最近又有憂鬱的情緒,而且對事物都失去興趣,常常有無用的感覺,然後又一直失眠」

「最近生活上有什麼突發的壓力事件嗎?」張醫師問個案

「有..很多很有壓力的事情...」

憂鬱是現代人常見的情緒,可是大多數的人卻沒有表現出來,也沒有像外界求救。

上一個月在急診,遇到一位 OHCA 的病人。

她是病房的護理師,一個月前也曾來到急診,並且因為憂鬱而嘗試自殺。

最後這位病人再來急診的這一天,自殺沒有救回來,離開人世了。

回顧這個病人的病史,她上次來急診時,曾經與身心科醫師會談,可是最後卻 loss follow up 了。

醫護人員其實是容易逞強的一群人,而且 compliance 特別差。所以當這群人說「我沒事」時,常常需要放大檢視,也許只是在可以容忍的邊緣。


不要讓難過的人,自己一個人。


每當想起那位學姊,深刻提醒自己:當有人向你求救,一定要緊緊抓住這個聲音!

尤其是這些症狀時,要特別的小心,因為已經到達重鬱症的診斷標準(根據 DSM-V )
憂鬱+ SIG E CAPS (記法:prescribe energy capsules)
  1. 憂鬱情緒
  2. Sleep disturbance 睡眠障礙
  3. loss of Interest or pleasure 失去興趣或快樂感
  4. feeling of Guilt or worthless 罪惡感或無用感之意念
  5. low Energy 活力減低
  6. poor Concentration or memory 注意力或記憶力降低
  7. Appetite disturbance 食慾降低或增加
  8. Psychomotor agitation or retardation 精神運動激動或遲滯
  9. Suicidal ideation or behavior 自殺的意念或行為
自殺防治中心,把自殺防治策略,分別為指標性(indicated)、選擇性(selective)與 全面性(universal)策略。

指標性策略
針對高風險的自殺個人,要提供即時的關懷與介入服務
並包含自殺者親友的關懷

選擇性策略
主要就是推動「珍愛生命守門人」教育訓練,推展守門人概念, 擔任早期發現、早期干預、早期協助

全面性策略
則是對為全體民眾,促進社會大眾心理健康,及自殺相關資訊之監測

不過,這些項目真的太多了。

不論是家醫科醫師,還是其他醫護人員,甚至是社會大眾,我想最重要的還是:「當有人向你求救時,要適度伸出援手!」

1 問 2 應 3 轉介

一問:主動關懷與積極傾聽
二應:適當回應與支持陪伴
三轉介:資源轉介與持續關懷

家家有本難念的經,各行各業都有辛苦之處,也許幫不上實質的忙,陪伴與轉介也是很大的力量!

2020年9月2日 星期三

長照的宣導與實踐

 作者:連薪甯(馬偕紀念醫院PGY2)




家醫科的第二天,參與了銀髮整合門診。這是一個很特別的門診,由家醫科醫師、身心科醫師,以及神經內科醫師的整合門診,也是特別難預約的一診。

在一個診間裡,服務 65 歲以上的個案,由三個專科醫師問診,並且同時開藥診斷,方便年長的病人不用再跑多個門診,更解決多重用藥的問題。

在此之中,家庭醫學科醫師有著重要的四個任務。

  1. 整合藥物
    多重用藥一直是年長者的大問題!因為高血壓所以在心臟科追蹤,因為慢性腎臟病在腎臟科追蹤,又因為糖尿病在新陳代謝科追蹤。

    就像是昨天跟診遇到的一個病人,長期在家醫科追蹤,而多年前因為夜裡腳抽經在神經內科追蹤,但最近因為睡眠的問題一直在看身心科醫師。

    在此之中,多年前神經內科醫師開的 rivotril 沒有吃完,最近雖然沒有返診,卻因為腳又抽筋,拿出藥物來服用。

    但是在此同時身心科醫師最近也開 rivotril 給病人,因此這位病人就吃了高於原本劑量的 rivotril。

  2. 慢性病的控制
    其他非神內與身心科的部分,例如高血壓、糖尿病就由家醫科醫師負責。

  3. 找到需要轉介的病人
    有一些病人其實是疾病造成的 delirium,而且是急性的疾病。

    這時家醫科醫師就需要有著敏感的雷達,找出這些其實已經需要住院治療的病人。

  4. 長照的介入
    最後,我認為也是很重要的部分:長照的介入。

    65 歲以上的長者,其實已經有部分是需要長照的介入,可是現在多數的民眾卻還不知道:其實現在有很多政策是可以利用的。

    上一個月在急診時,也曾遇到同樣的情形。

    70 歲的阿姨因為貧血,需要定期追蹤,但必須照顧家中中風的丈夫,再加上無法獨自出門看醫生,因此長期 loss follow up。

    阿姨不是 compliance 不好,只是真的沒有辦法回診。而孩子們也因為工作忙碌,無暇顧忌兩老,可是這次還是因為 weakness 來到急診了。

    前一陣子把長照 S1 的課程修完了,對於長照有一定程度的熟悉。

    我向女兒提到:其實阿姨這樣的個案,可以找長照的介入!
    女兒卻說:什麼是長照,我要問誰?

    而這次跟診有另外一個個案,也是孩子忙於工作,無法時時刻刻照顧家中長輩。

    老師立刻向他們提出:撥打 1966,直接與他們聯絡,可以獲得更齊全的資訊。

衛福部已經做了很清楚的圖表,因此以下拿來引用!
1966長照服務專線,照顧的路上陪伴您| 長期照護| 新聞| 元氣網


對於長照,其實政府已經給了很多資源,身為醫護人員的我們最重要的責任就是找出需要的對象,適時的問候他們,關心他們,提供資訊給個案。




上完長照的課程,其實許多資料我也需要再回憶,甚至查詢。不過其實最簡單的方式,便是請需要的個案撥打 1966。

找需要的人,給一句話:試試撥打 1966 吧!

網路時代之個人品牌工作坊

作者:連薪甯 (馬偕紀念醫院 PGY2)
參與時間:2020.08.30




下急診班的隔天,就來參加「網路時代之個人品牌工作坊」,雖然很累,可是慶幸自己願意這樣充實地規劃生活。

我們的生活充滿的電子產品,甚至用「網路建構我們的生活」形容,好像一點也不為過!這一個月在急診,更是充滿這樣的體悟。

下雨的午後,急診充斥著病人。
「醫生醫生,我上網google,我查到我這個是不是....?」
「醫生醫生,我同事line我,這應該是...病吧?」
就算是醫療從業人員,不懂疾病時,也是最常利用網路去查相關資訊。

在我們這個時代,網路是資訊的來源,時不時更作為人與人之間的第一印象。

蔡校長的第一堂課,直接給了這一堂課的中心思想:「個人可以BYPASS媒體」。

政治人物有自己的網路平台,目的是為了宣達理念嗎?也許不是,網路平台是一個更直接投予想法的平台。

而劉育志醫師,從自己的品牌開始,創造了自己的事業「照護線上」。更不用說校長本人,也是部落格開始分享自己的經驗,進而創造了事業「新思惟」。


如果不發聲,就會「被」發聲。


第二堂課,劉醫師直接破題網路效益。過去是口耳相傳,現在也是口耳相傳,可是隨時可以google這個相傳究竟「是否正確」。如果不發聲,就會「被」發聲。

小時候,我們曾經等待晚上六點半的卡通,八點的連續劇;現在,我們隨時打開youtube,登入netflix。過去,因為電視新聞爆紅,現在可以自己直播而成名。

這就是改變,不論行業,無關年紀,我們都必須重視網路的效益。

再回到參加這堂課的初衷,自己的目標是什麼?劉醫師告訴如何心態調適,個人品牌不是全有或全無,「爆紅」也許不是一件好事。

醫師分享曾經他截圖過「網路流量300人」的當下,相較現在幾分鐘的「上千」,也許那張截圖只會被埋入更深資料夾的角落,可這就是曾經的累積。

永遠不要思考會有多少人看,累積是一種資本也是被重視的實力。


先耕耘網站,再運用社群


第三堂課,劉醫師和我們分析了各式平台,Facebook是開放的人際關係,相較Line是封閉式的人際關係。先耕耘網站,再運用社群,最後累積成google的關鍵字搜尋。

在諾蘭的新片TENET之中,我很喜歡一句話:「無知是我們的優勢。」如果知道了賽跑的結果,還會願意衝刺嗎?如果知道此刻深愛的另一半,終有一天曲終人散,還會願意這樣深情嗎?就是不知道未來的結果,所以現在有無限的可能,而我們也應該做此刻能做的事,把握此刻,點點滴滴的累積,結果可能是想像不到的彩蛋。

第四堂課,蔡校長為我們分享今日所學的進階應用。

利用網站能力辦活動,幫孩子也創部落格。

迅速的成立網站,讓曾經的空想計畫,一步一步的實踐。而幫孩子建立部落格,逐步地建立想像的世界。

深刻記得校長所說的一句話:「大人已經沒有想像力了,為什麼要用現實去限制孩子的想像?」不應限制,而是陪伴思考,帶領構思,如何實踐與規劃那些如夢似幻的想像。




而在教導實作之後,劉醫師帶來第五堂課,實際告訴我們「遊戲規則」。標準配圖,畫龍點睛,隨時注意小細節,那都是值得放大的關鍵。千萬不要因為心存僥倖,而跌落山谷。

最後有了雛形,劉醫師的第六堂課帶領我們去裝潢內部。一樣回到初衷:為什麼想創立部落格呢?文章的表現想要寫什麼呢?也許,思考之後是一片天馬行空,又或是腦袋空白。

其實挑所愛,有興趣,有專業的東西就是最好的起點。利用大數據,留意時事,注意重要研究,甚至是醫療指引,這對我們來說,就是天天研究,天天應用的關鍵字。

有了主題,用白話說故事;用對話引導閱讀;用簡化整理綱要。持續地做,有系統地做;累積能量,品牌延續。

最後一堂課,蔡校長帶來四個經典的網站分享。首先是校長的實際分享,在無意中累積,並在累積之中找到自己的聚光燈。燈亮,看到的是累積已久的實力,而不是虛有的空殼。

然後是專業職人陳醫師,專注而成為業內的專家。不需在意數字,而是在意每個數字的品質。學術並進的林醫師,在有限之中,找到自己茁壯的養分。而葉醫師在累積自己之後,不但增進診所的病人,也獲得生活的主控權。

扎實的一整天,雖然充實的讓人疲憊,可是卻得到了想像不到的收穫。創作自己的部落格,好像是遙不可及的理想,但是參加工作坊的一天,就順利建構了!

之後這幾天,也陸續把自己的文章發佈出來。看著逐漸完整的網站,不但成就滿滿也充滿感謝。

感謝「自己的無知」,在急診班結束之後,又早起參加工作坊。也感謝校長、劉育志醫師,還有現場工作人員的籌備。

此外,也驚喜這次有幸獲得「最佳網站設計大獎」,期盼自己持續努力,繼續產出文章。無知是我們的優勢,持續耕耘網站,品牌有自己累積,也為自己負責。


本文也發布於「新思維國際|網路時代之個人品牌工作坊」


2020年9月1日 星期二

平安值班 Ning 故事





兩年 PGY


憂鬱與自殺防治    家醫 day 03
頭痛伴隨噁心嘔吐  家醫科 day 10
維骨力讓血壓升高?  家醫科 day 16
深入社區,居家醫療  家醫科 day 17
109 年馬偕戒菸週  家醫科 day 18
老是睡不著?  家醫科 day 21
開始健康檢查?  家醫科 day 22



兩年 clerk


 

戒菸的技巧與應用

 作者:連薪甯(馬偕紀念醫院PGY2)




家醫科的第一天,跟邵醫師的門診,想起前幾個月的戒菸課程,這次剛好體現了實際的應用。

60歲男性,規則返診的從商好病人,這次主訴喉嚨沙啞改善,心悸也好多了,失眠的部分也好轉了。

可是問起:「現在還是每天一包菸嗎?」

病人卻吱吱嗚嗚了起來

他說:「哎.. 無聊的時候,總是會想來一根。現在有少抽了拉」

醫師說:「要不要我們一起定個時間戒菸?」

他說:「之後再看看吧!」


5A's 有意願戒菸者的諮商內容


詢問(Ask)
每次問診時,需要辨識所有吸菸者
臨床上,遇到每一個病人,我們都應該記得提及是否有戒菸的想法?


忠告(Advise)
強烈督促所有吸菸者戒菸
遇到有吸菸的病人,記得提醒少抽少抽少抽


評估( Assess)
評估吸菸者之戒菸意願
詢問之後,也要問看看是否願意戒菸


協助(Assist)
提供病患戒菸協助
當抓到「潛在客戶」,要適時提供幫助,把握機會!


安排(Arrange)
安排追蹤確保後續個案戒煙管理
提供幫助之後,要追蹤個案,適度關心病人計畫執行狀態!

以上是 5A's 有意願戒菸者的諮商內容


事與願為


但是其實臨床上最常見的患者,都沒有戒菸的意願!多數病人都像這次跟診遇到的患者。

所以我們能做的就是提出 5R's,讓患者加強戒菸意願


5R's,加強戒菸意願


關聯性(Relevance)

鼓勵個案指出為何戒菸與自身相關,越特定的關聯越好
而實際應用在這個病人身上,也許就能朝向病人的孫子出發!
「你想讓孫子(或小孩)暴露在你的二手菸之下嗎?

危險性(Risks)
邀請個案指出吸菸的後果,並強調與個案最相關的部分
以這個個案為例,如果有 Family history 而且是 cancer 相關的,可以提出吸煙與肺癌的相關性

戒菸的好處(Rewards)

要求個案找出戒菸的好處,透過強化與個人的連結,找出與個案最相關的部分
以這個個案為例,如果個案有孫子,藉有孫子討厭煙味,如果身上不再帶有煙味,也許孫子會更想親近自己

戒菸的障礙(Roadblocks)
引導個案說出自己對於戒菸的障礙
是否曾經嘗試過,曾經失敗過?
還是必須要應酬,因而必須抽菸?
以這個個案為例,個案提出「無聊時就想要抽」。而跟診的當下,老師也提出「是不是考慮培養其他興趣呢?」

反覆嘗試(Repetition
與個案討論過去失敗的原因,鼓勵個案再次嘗試
也許藥物的介入,可以增加成功機會,無非是一個可以再次嘗試的好方法

下診之後,也與邵醫師討論了更多戒菸的技巧與經驗。

過去 run 內科時,也曾經鼓勵過許多病人去參加「戒菸門診」,這是唯一住院中可以看的門診。

期盼未來可以再精進自己對於戒菸的詢問與方法,在繁忙之中也不忘與看診的個案提及:

「要不要來戒菸試看看?」
「要不要一起訂個時間開始戒菸?」


連薪甯 (Hsin-Ning, Lien, MD)

 



證照


醫師證書 醫字第060385號
台灣家庭醫學醫學會 準會員證  家醫證準字第0104347號
戒菸治療醫證 字第014659號
社團法人中華民國糖尿病衛教學會 會員 021740 
長期照護專業人員數位學習  第202007160045號
馬偕醫學院醫學系七大核心能力傑出獎 馬醫核傑字第107014號

經歷

馬偕醫學院 醫學學士學位
2019-2021         馬偕紀念醫院 不分組住院醫師  PGY1-2
2021-2024         馬偕紀念醫院 家庭醫學科 住院醫生 
2024.06-現今     馬偕紀念醫院 家庭醫學科 總住院醫生 

2019年 WHO 全球衛生青年領袖論壇

媒體露出


自媒體


演講

20201205 _ 重大傷病分享
20200329 _ 失志症候群
20211110_戒煙檳酒講座
20221025_戒煙講座
20230108 _ 健康體位
20230210 _ 成人健康飲食
20230302 _ 新興菸品_電子菸
20230303 _ 高中戒菸班
20230412 _ 我的生命我做主-談預立醫療
20230525 _ 國中戒菸班
20230614 _ 肝炎防治
20240411 _ 樂齡運動
20240528_戒煙講座

HSIN-NING, LIEN, MD.

April, 1995
hnlienmd@gmail.com

Current position

the fourth-year of Resident, Department of Family Medicine, MacKay Memorial Hospital, Taipei, Taiwan.

Education

M.D. 2013-2019  Department of Medicine,  Mackay Medical College, New Taipei City, Taiwan.

Career   

2019 - 2021 Post-graduate-year (PGY) Resident, MacKay Memorial Hospital, Taipei, Taiwan 
2021 - current Junior Resident, Department of Family Medicine, MacKay Memorial Hospital, Taipei, Taiwan.