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2021年11月12日 星期五

如何申請住院醫師?

作者:連薪甯(馬偕紀念醫院 家庭醫學科 R1)




申請住院醫師要注意什麼?

曾經我也這樣上網收尋過。

而決定申請家醫科時,我更開始 google「申請家醫科」

直到今年,輪到我成為住院醫師,對於申請住院醫師有了不一樣的想法,也想記錄下現在的想法。

或許,多年之後,成為資深住院醫師,可以再來更新「申請住院醫師2.0」


實際的行動

關於選科,也許大家從醫學生時期,就有了一點想法。那麼,你有實際的行動嗎?

在申請住院醫師之前,我認為應該有更「實際的行動」去證明,或者是去「體會」自己是不是真的喜歡這個科別。


以我自己為例

長期照護專業人員數位學習  第202007160045號

家庭醫學科,主要在做病人的長期照護,尤其是全人照顧,也包含慢性病人的照護。但是當病人回到家中,家中的照護,尤其是65歲以上失能老人,55歲以上失能原住民,50歲以上失智症患者,失能身心障礙者,日常生活需他人協助的獨居老人或衰弱老人。

以上這些民眾,除了醫院端的照護,回到家中的日常更為重要。

除了慢性病之外,我們更應該比個案更懂得他們可以獲得的資源,而我認為這應該是身為一位家庭醫學科醫師,應該要具備的能力。所以在 apply 之前,就提前去上了長期照護專業人員數位學習!


預立醫療照護諮商(Advance care planning, ACP)預立醫療訓練課程

每個人都有自己所謂的善終,而人生最後的一段路,可以依照自己所期待的規劃,最後更達到自己的善終,我想這應該是所有人都希望的。

這是我所看見的目標,也是我當醫生的中心思想之一:與病人討論自己理想中的治療,在醫師提供專業諮詢之後,達到彼此所共同討論的治療計劃。

當一位家庭醫學科醫生,可以有更多資源去學習與接觸更多關於預立醫療以及安寧醫學。

而在此之前,我所能做的就是先去接觸我可以學習的:預立醫療訓練課程

實際的上課,除了可以更了解預立醫療,同時也更明白我所追尋的是不是符合這樣的專業。


社團法人中華民國糖尿病衛教學會 糖尿病醫學營養治療工作坊

慢性病,不只是當一位醫師應該要為病人控制的,更是家庭醫學科醫師的重要專業。

所以提早加入糖尿病衛教學會,更參與學會的課程,學習專業,也學會從飲食還有營養給予病人更多控制糖尿病的想法,和病人一起提早達到治療目標。


戒菸治療醫證 戒菸的技巧與應用

預防醫學,更是家庭醫學科的重要課題。

而戒菸除了對病人本身的優多於弊,戒完煙之後,對於身邊的家人還有環境都是富有好處。

提早上了戒菸課程,並在 PGY 的訓練中,提供給病人更多元的照護,也提早練習自己從課程中所學的技巧和應用方式。


除了我的準備方式之外,我的同事們也有人是參與義診,著重在偏鄉醫療的照護。

也有學長姐,學習健身課程,獲得健身教練執照,不論是減重或是肌力訓練都有更專業的知識,對於過重個案和衰弱的長者都有更多的幫助。

甚至有學長姐,有芳療師的專業,在失眠病人,甚至安寧個案都有更多不一樣的照護和 Complementary and Alternative Medicine 。

當然,也有多數的人在決定自己有興趣的科別之後,開始找該科的主治醫師學習,不論是針對有興趣的個案寫 Case report,或者是直接開始作研究,寫 paper,都是一個更直接的方式。


體會專科,提出證據

所以,決定自己想走的科別之後,也許大家可以嘗試利用各種方式「更接觸」「更直接」的去體會那一科。

一方面可以真正的確認自己,是不是真的對那一個有興趣;另一方面,在申請住院醫師時(面試時),有更實在的證據:說服考官「我對你們科很有興趣」!


當了第四個月的住院醫師,也遇到很多詢問我「如何準備申請住院醫師」的學弟妹,聽了很多學弟們的想法,也許大家可以從實際體會「專科醫師」的專業開始著手。

如果大家有興趣,之後再來分享面試準備方式,還有關於履歷備審的準備!

祝福大家,都能進入想進的科別,成為自己期待的醫生!


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2021年11月4日 星期四

打完疫苗,下肢突然無力,四肢痠痛?

 作者:連薪甯(馬偕紀念醫院 家庭醫學科 R1)




在內科輪訓時,接手一位新病人:70歲男性,打完疫苗第二劑一週後出現發燒 38 度,腹瀉多天;兩週後原本可以拿四角枴杖走路,突然無力走動;最近幾天身體多處關節疼痛,只能臥床休養

這位病人曾在腹瀉多天時去其他醫院看診過,但因為抽血數據都很正常,所以變建議他之後回門診追蹤。

但是 2 周內突然的無力,並且從可以行走到幾乎只能臥床進展太迅速,所以後續來我們醫院就醫。

一開始來急診,因為排尿不出來,放置尿管;又因為尿液檢查異常,開始用上抗生素。

而送上病房後,抽血的數據,以及 X-ray 檢查的結果,都與病人本身的臨床表顯不太一致。所以後續又安排了,腰椎穿刺和神經電生理檢查。

一連串的檢查後,診斷為 Guillain - Barre Syndrome,又名 Acute inflammatory postinfectious polyneuropathy(AIDP,急性發炎性感染後多發性神經炎)


Guillain - Barre Syndrome 
格林-巴利症候群


因爲先前的感染,發炎症狀激發自體免疫反應所造成的一種多發性神經炎

先前的感染(或發炎),可能是上呼吸道或腸胃道的病毒感染、打疫苗(immunization),甚至是開刀後發炎反應

一開始的表現,多為腳會先感到麻木(numb and tingling),接著換成手有問題,之後快速演變成從下肢到上肢對稱性無力(ascending symmetry muscle weakness),造成行動困難。

進展通常快速,超過 50% 患者的癱瘓症狀在 2 週內達到高峰;超過 90% 患者的癱瘓症狀在 1 個月內達到高峰

全世界GBS 之粗發生率為每十萬人約 1.3 個案(範圍為 0.4 - 4.0/ 100000 )。男女比例約為 1.5 -2 比 1,好發於年輕人與老年人,兒童較為少見。

常見症狀

典型運動異常:從下肢到上肢對稱性無力(ascending symmetry muscle weakness)

感覺異常:常常伴隨四肢有刺痛感、感覺異常(tingling and dysesthesia)

甚至病灶可能上行到腦幹,超過 50%患者造成臉部肌肉無力(facial weakness);10% 的病人會有眼外肌癱瘓(extraocular muscle paralysis)

10~20% 患者因呼吸肌無力需要使用人工呼吸器,因此這個病是會致命的!

許多患者出現自主神經異常:最常見造成心律過快(tachycardia),而最危險的是出現心律失常(dysrhythmia),會猝死。

出現低反射(hyporeflexia)或是無反射(areflexia),患者的深層肌腱反射 (DTR) 會敲不出來

診斷方式

albuminocytologic dissociation:lumbar puncture 的 CSF 中 protein 上升,cell count 不會上升。

protein 在發病後 1 week 內會上升,4~6 week 會達到巔峰,不過由於 GBS 並非感染,而是免疫失調造成,所以發炎細胞不會增加,cell count 不會升高。

神經傳導檢查(NCS):有神經去髓鞘(demyelination)的現象發生,會造成以下三個現象

1. Conduction block 和傳導速度(nerve conduction velocity,NCV)減慢:因運動神經末梢受侵犯
2. H-reflex 將會消失,其 F-wave 會呈現不正常的波形:因神經根受侵犯造成
3. "sural sparing":腓腸感覺神經(sural sensory n.)的反應大多為正常

當 GBS 患者有以下情形時,預後會變差

(1) Old age
(2) 病程快速發展成嚴重四肢癱瘓 (tetraparesis )
(3) Need for early artificial ventilation
(4) Severely decreased compound muscle action potentials (<20% of normal) CMAP 降低到
正常值的 20%以下
(5) Axonal form(軸突病變型): AMAN 或 AMSAN,因軸突長不回來,預後不佳
<比較> Demyelination form(髓鞘病變型):髓鞘會長回來,預後好,病人還可走路出院

治療方法

血漿置換術(PE)或靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)

發病後 2 week 內開始治療。兩種方法效果差不多,擇一使用即可,一起用不會比較好。

1. Plasma exchange(PE,血漿置換):GBS 是因為血中含有太多不適當的抗體,置換掉血漿,血液中的抗體就跟著變少啦
2. IVIG(Intravenous immunoglobulin,靜脈注射免疫球蛋白):用來中和掉血液中過多的不適當抗體。

類固醇沒有效。

支持性治療以及復健(rehabilitation)


以前在醫學生時期,老師們就提及 GB syndrome 是一個排除性診斷,需要先排除其他電解質不平衡及肌肉疾病的可能性。畢竟需要檢查中的 lumbar puncture 屬於比較侵略性的檢查,神經電生理檢查也是如此。

抽血之後,已經排除其他問題,而且病人又有這樣進展快速的表徵,就要把這樣的疾病放在心裡,適時地安排檢查找出病因。


該就醫就就醫!


而最近大眾要接受的疫苗越來越多,甚至以後也許會越來越頻繁。每次都會衛教個案可能會有什麼樣的不舒服反應,不過反應有很多種,而且因人而異,無法很詳細的說明「何時需要就醫」。

如果真的很不舒服,受不了這樣的症狀,趕快到醫療院所就醫,也許是更合適的做法!


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