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2020年9月29日 星期二

老是睡不著？

作者：連薪甯（馬偕紀念醫院 PGY2 ）




這次跟診跟到睡眠專家的黃醫師，果然老師的診有很多病人都來看睡眠問題。

事後也跟老師，多討論了安眠藥物的使用，以及相關的睡眠問題。


銀髮族的失眠


銀髮族的失眠問題，不只在門診，在病房端其實也非常常見！

「我白天坐在電視前打盹，晚上躺在枕頭上反而精神就來了」
「睡不著就起身打開電視，看著看著不知不覺就睡著了」

約40%老年人有睡眠障礙，包含，難以入眠、半夜醒來、太早起床、白天打瞌睡。

如果晚上睡不好，半夜起床，可能不小心跌倒受傷；白天精神差，容易發生危險意外；生活作息和社交活動也可能受影響。

如果長期睡不好，容易感到焦慮、緊張、沮喪，記憶力減退；免疫力變差；血壓起起伏伏、心血管疾病更嚴重。


但是，為什麼長者容易睡不著？


原因可能是「生理老化」，也有更多的原因，其實是疾病或其他因素所造成，當我們面對失眠，不應該視為老化的必然現象而疏忽於治療。

何謂「生理老化」？


總睡眠時數、深睡期減少，睡眠週期提早，因而產生各式睡眠障礙。

可能從前 9 點睡覺、6 點起床，後來往前推移成 7 點睡覺、4 點起床，睡眠時數雖然一樣，卻產生錯覺，以為自己太早起。

並且隨著年齡增加，總睡眠時數減少，深睡期也會隨之減少，睡眠中斷的頻率卻隨之增加。此外，有些長者睡眠週期提早，因為吃完晚餐就想睡覺，而且天未亮就起床。

而這樣的睡眠型態改變，也會影響睡眠的質與量，更可能影響日間的生活。


還有什麼原因會睡不著？

可能因為「身體」、「心理」、「藥物」，而影響睡眠。

身體疾病：睡眠呼吸中止症、心臟衰竭、胃食道逆流、失智症、關節炎、氣喘...
心理因素：經濟、家庭、社交的問題和煩惱，焦慮症、老年憂鬱症...
藥物作用：失智症的藥物-乙醯膽鹼酶抑制劑（acetylcholinesterase inhibitor，AChEI）、中樞神經興奮劑（例如：支氣管擴張劑）、類固醇、利尿劑

所以長者為什麼睡不著？可以用下圖作為結論




那麼睡不著，怎麼辦？？

失眠


首先，再度確認「失眠」的定義？

入睡因難（入睡時間超過 30 分鐘）
無法持續睡眠（入睡後醒來時間超過 30 分鐘，或過早清醒）
睡眠為非回復性的（nonrestorative）

慢性失眠：一週至少發生三次，長達三個月而影響正常生活。

自我評估


接著，要進行自我評估，回答下列問題








如果在上述問題的答案中，有兩個或兩個以上的答案是「經常如此」或「總是如此」的話，那可能已經需要和醫師討論睡眠狀況。

睡眠日記


接下來，要記錄睡眠日記，從過程中尋找日常生活中有沒有和失眠相關的事件。

例如記錄下午喝了咖啡或茶，或是中午午休過久而導致晚上難以入睡；或是記錄之中發現週日到週四都不好睡，可是週末放假前一晚（週五或週六）都輕鬆入睡，那麼失眠可能和工作壓力有關。除此之外，睡眠日記也能用來幫助行為治療中的限眠療法的實行。




睡眠迷思


在治療之前，先看看睡眠的迷思

Q 我們每天需要八小時睡眠？
睡眠時數就像食量一樣，因人而異

Q 我今天沒睡好，明天的狀況可能會很糟？
平常心看待睡眠

Q 睡不著時，躺著也是休息？
無法入睡時，應離開床做一些別的事

Q 十一點前要上床，配合肝臟排毒時間？
維持穩定作息，比特定時間來得重要

Q 喝酒是有效的助眠方式？
剛開始可能有效，但中間的睡眠品質不好

Q 平日睡不夠，可以利用假日補眠？
週末補眠不宜太多

Q 吃安眠藥必定戒不掉？
停藥後剛開始睡不著是正常，給身體適應的時間

失眠的治療


包含：失眠認知行為治療，安眠藥物

睡眠衛生與失眠認知行為治療


睡眠衛生：
  1. 睡眠時間要固定，定時上床與起床
  2. 要是失眠了隔天也盡量不補眠
  3. 枕頭棉被要舒適，避免一眼就看得到時鐘
  4. 減少噪音、光線、溫度的干擾
  5. 避免太晚吃大餐，喝茶，咖啡等刺激性飲料、喝太多水和吸菸
  6. 要培養運動習慣，但避免睡前 3-4 小時內做劇烈運動

刺激控制：

除了睡覺，不在床上做其他的事，例如看電視、滑手機等
如果躺床超過30分鐘還睡不著，可以離開臥室做些不刺激而單調的事，例如：看書，拼拼圖，等到有睡意再上床

限眠療法：
  1. 確實記錄 7~10 天的睡眠日誌，之後每 5~7 天調整一次上床的時間
  2. 每晚平均的睡眠總時數和睡眠效率（真正睡眠時間占全部躺在床上時間的百分比）
  3. 如果睡眠效率超過0.9，可以提前15分鐘上床；若是小於0.8，則延後15分鐘上床
  4. 先改善睡眠效率，再慢慢延長睡眠時間，但整體躺床時間不可以低於5小時

放鬆治療法：
  1. 漸進式肌肉放鬆法：手臂 → 面部 → 肩頸與胸口 → 腹部 → 雙腳
  2. 冥想法
  3. 腹式呼吸
  4. 平常就要練習，習慣了睡前就比較容易進入放鬆狀態

認知治療法：
  1. 把心中的擔心的事，白天就說出來或寫下來，試著用另一個角度去看待，不要留到睡前才煩惱
  2. 心裡總想著，每天晚上一定要睡滿八個小時 → 睡眠是個人化的，不一定要睡滿 8 小時
  3. 前一天睡不好，隔天一定什麼事都無法做 → 就算前一天睡不好，隔天還是可以工作
  4. 努力嘗試改變了，若再睡不著就沒救了 → 改變需要時間，一步步設定合理的目標
  5. 上床後，一定要馬上睡著 → 一般正常人也要平均半小時才睡得著

安眠藥物


理想的安眠藥物最好是：
  1. 容易導入睡眠並維持睡眠
  2. 不破壞睡眠結構
  3. 少藥物殘留作用，不影響白天功能
若是需要服用安眠藥物，最好是與醫師討論，並了解藥物的服用方法與特性及副作用後，再來使用，不要自行到藥房購買隨便服用

例如常見的藥物


睡不著，不只是長者的困擾，也是各個世代很多人的心頭恨。若是需要，不妨尋求醫師的協助。

但是，放寬心，還是最好的治療第一步！



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