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2021年11月4日 星期四

打完疫苗，下肢突然無力，四肢痠痛？

 作者：連薪甯（馬偕紀念醫院 家庭醫學科 R1）




在內科輪訓時，接手一位新病人：70歲男性，打完疫苗第二劑一週後出現發燒 38 度，腹瀉多天；兩週後原本可以拿四角枴杖走路，突然無力走動；最近幾天身體多處關節疼痛，只能臥床休養

這位病人曾在腹瀉多天時去其他醫院看診過，但因為抽血數據都很正常，所以變建議他之後回門診追蹤。

但是 2 周內突然的無力，並且從可以行走到幾乎只能臥床進展太迅速，所以後續來我們醫院就醫。

一開始來急診，因為排尿不出來，放置尿管；又因為尿液檢查異常，開始用上抗生素。

而送上病房後，抽血的數據，以及 X-ray 檢查的結果，都與病人本身的臨床表顯不太一致。所以後續又安排了，腰椎穿刺和神經電生理檢查。

一連串的檢查後，診斷為 Guillain - Barre Syndrome，又名 Acute inflammatory postinfectious polyneuropathy（AIDP，急性發炎性感染後多發性神經炎)


Guillain - Barre Syndrome 
格林-巴利症候群


因爲先前的感染，發炎症狀激發自體免疫反應所造成的一種多發性神經炎

先前的感染（或發炎），可能是上呼吸道或腸胃道的病毒感染、打疫苗（immunization），甚至是開刀後發炎反應

一開始的表現，多為腳會先感到麻木（numb and tingling），接著換成手有問題，之後快速演變成從下肢到上肢對稱性無力（ascending symmetry muscle weakness），造成行動困難。

進展通常快速，超過 50% 患者的癱瘓症狀在 2 週內達到高峰；超過 90% 患者的癱瘓症狀在 1 個月內達到高峰

全世界GBS 之粗發生率為每十萬人約 1.3 個案（範圍為 0.4 - 4.0/ 100000 )。男女比例約為 1.5 -2 比 1，好發於年輕人與老年人，兒童較為少見。

常見症狀

典型運動異常：從下肢到上肢對稱性無力（ascending symmetry muscle weakness）

感覺異常：常常伴隨四肢有刺痛感、感覺異常（tingling and dysesthesia）

甚至病灶可能上行到腦幹，超過 50%患者造成臉部肌肉無力（facial weakness）；10% 的病人會有眼外肌癱瘓（extraocular muscle paralysis）

10~20% 患者因呼吸肌無力需要使用人工呼吸器，因此這個病是會致命的！

許多患者出現自主神經異常：最常見造成心律過快（tachycardia），而最危險的是出現心律失常（dysrhythmia），會猝死。

出現低反射（hyporeflexia）或是無反射（areflexia），患者的深層肌腱反射 （DTR） 會敲不出來

診斷方式

albuminocytologic dissociation：lumbar puncture 的 CSF 中 protein 上升，cell count 不會上升。

protein 在發病後 1 week 內會上升，4~6 week 會達到巔峰，不過由於 GBS 並非感染，而是免疫失調造成，所以發炎細胞不會增加，cell count 不會升高。

神經傳導檢查（NCS）：有神經去髓鞘（demyelination）的現象發生，會造成以下三個現象

1. Conduction block 和傳導速度（nerve conduction velocity，NCV）減慢：因運動神經末梢受侵犯
2. H-reflex 將會消失，其 F-wave 會呈現不正常的波形：因神經根受侵犯造成
3. "sural sparing"：腓腸感覺神經（sural sensory n.）的反應大多為正常

當 GBS 患者有以下情形時，預後會變差

(1) Old age
(2) 病程快速發展成嚴重四肢癱瘓 （tetraparesis ）
(3) Need for early artificial ventilation
(4) Severely decreased compound muscle action potentials (<20% of normal) CMAP 降低到
正常值的 20%以下
(5) Axonal form（軸突病變型）： AMAN 或 AMSAN，因軸突長不回來，預後不佳
<比較> Demyelination form（髓鞘病變型）：髓鞘會長回來，預後好，病人還可走路出院

治療方法

血漿置換術（PE）或靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）

發病後 2 week 內開始治療。兩種方法效果差不多，擇一使用即可，一起用不會比較好。

1. Plasma exchange（PE，血漿置換）：GBS 是因為血中含有太多不適當的抗體，置換掉血漿，血液中的抗體就跟著變少啦
2. IVIG（Intravenous immunoglobulin，靜脈注射免疫球蛋白）：用來中和掉血液中過多的不適當抗體。

類固醇沒有效。

支持性治療以及復健（rehabilitation）


以前在醫學生時期，老師們就提及 GB syndrome 是一個排除性診斷，需要先排除其他電解質不平衡及肌肉疾病的可能性。畢竟需要檢查中的 lumbar puncture 屬於比較侵略性的檢查，神經電生理檢查也是如此。

抽血之後，已經排除其他問題，而且病人又有這樣進展快速的表徵，就要把這樣的疾病放在心裡，適時地安排檢查找出病因。


該就醫就就醫！


而最近大眾要接受的疫苗越來越多，甚至以後也許會越來越頻繁。每次都會衛教個案可能會有什麼樣的不舒服反應，不過反應有很多種，而且因人而異，無法很詳細的說明「何時需要就醫」。

如果真的很不舒服，受不了這樣的症狀，趕快到醫療院所就醫，也許是更合適的做法！


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