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2020年9月25日 星期五

高三酸甘油脂血症 = 吃太多油?

作者:連薪甯(馬偕紀念醫院 PGY2 )




家醫科的第 19 天,是一個緊張的日子,是我向老師、學長姐、以及學弟妹分享,AAFP 在 6 月分享的文章:關於高三酸甘油脂血症的處置,一些常見的問與答。

分享題目主要分成五大部分,包含高三酸甘油脂血症的定義,危險因子,臨床意義,生活上如何改變,以及何時該用藥治療。




三酸甘油脂在臨床上的重要意義,文章中提到:雖然研究尚未指出對於高三酸甘油脂症使用藥物治療的益處,但是因為三酸甘油脂如果 ≥ 500 mg/dL,對於胰臟炎的機率會上升。所以對於這麼高的三酸甘油脂,應該還是要用藥物治療。

但是再用藥物之前,最重要的第一步應該是生活上的改變!

對於生活上該如何改變,其實就是要針對危險因子。




所以對於生活上的改變,其實就要由三個部分著手,減重,飲食,以及運動。




減重的部分,研究發現:減重 5–10%,三酸甘油脂可能減少20–30% , 改善心血管疾病的風險。




飲食部分,如果改變飲食成分,碳水化合物成分下降,脂肪上升(攝取好的油脂,例如堅果,不飽和脂肪酸),以及蛋白質上升(白肉最好),可能有效降低三酸甘油脂。




最後是運動的部分,結合有氧運動以及重量訓練,效果會比單一種運動的效果好。對於過重或是肥胖的病人,如果使用「高強度間歇性運動」,更可能會讓胰島素的感受性上升,血壓下降,腰圍下降!


臨床上,有時候會遇到其他血脂數值都在正常的範圍內,可是卻發現三酸甘油脂 TG 的數值特別超標,在這次的科會當中也特別提到:過去老師曾說對於三酸甘油脂特別高的病人,可能會發現其實是「水果吃太多」!

水果含有大量的果糖,而且台灣的水果又特別甜,所以稍微吃一點,那糖類可能受攝取過多,因而造成三酸甘油脂顯著上升。其實對於水果的建議,每天應攝取兩個拳頭份量的水果!

曾經在門診也聽到病人說:醫師醫師,我聽說蔬果要多吃,所以我都吃很多水果!

可是蔬果要多吃,是指「蔬菜」「水果」要多吃,蔬菜真的可以吃多,但是水果要適量就好!

最後講到「何時該使用藥物?」,對於高三酸甘油脂,第一步應該是調整生活方式,真的無法才考慮藥物。

但是要用藥之前,應該計算病人的 10 年內「動脈硬化心血管疾病風險」。

現在網路上已經提供很多醫學上的計算機,而這篇文章也推薦我們使用
這樣的計算機,幫助我們計算出病人的危險分數。

接著藉由 Risk 的分級,再判斷我們要如何用藥治療。

當然,用藥的同時,我們應該是全方面的考慮病人的狀態。

使用藥物,是因為生活上「已經」嘗試改變,卻「還是無法」讓病人的心血管風險下降,所以需要再用輔助的藥物去降低心血管風險。

對於 CVD low risk 的高三酸甘油脂症,如果 TG < 500,文章的建議是不需要做初級預防,不需要立即用藥治療。

但是對於極高的三酸甘油脂症,我們要想到的是急性胰臟炎的風險!

所以如果真的 TG > 1000 mg/dL,要用的藥其實是 Fibrates !

雖然文章提供的臨床建議證據等級是 B、C ,但是對於治療處置還是可以參考參考。



三酸甘油脂相較於膽固醇,更容易受到生活習慣的影響。所以,在思考「多吃什麼有助於身體」之前,應該先考慮「少吃什麼比較好」?

減重,讓 BMI 盡量控制在正常的範圍內;飲食,減少碳水化合物,增加好的油(不飽和脂肪酸),增加蛋白質(白肉比較好);運動,高強度間歇性運動對於肥胖;過重有明顯的效果,結合「有氧運動」以及「重量訓練」,比單一運動還要好。


原文看這裡:

Management of Hypertriglyceridemia: Common Questions and Answers/ AAFP



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2020年9月24日 星期四

109 年馬偕戒菸週

 作者:連薪甯(馬偕紀念醫院 PGY 2)




這週剛好是竹圍馬偕的戒菸週,這週的上午在竹圍馬偕有「行動戒菸門診」。除了免掛號,在等待看診,等待抽血,等待批價,等待拿藥的時候,就可以來看診。

除了有家醫科醫師看診之外,還可以現場參加體重量測、一氧化碳 CO 的檢測、口腔篩檢,完成整個活動,還可以現場免費領取兩週的戒菸藥物。

我們都明白,要戒掉一樣東西,甚至是戒掉一種習慣,是一件困難的事情。

所以有人說:我戒不掉,可是我現在抽得比較淡了!


可是淡菸,真的比較健康嗎?


低焦油、低尼古丁是靠濾嘴通風孔達到的,只有使用機器測試時才有淡化的效果。而且濃菸和淡菸,所含的致癌物質完全相同,換句話說,致癌機率是相同的!

之前在健檢中心看診時,有一位患者問我:「醫師,我明明都沒有抽煙,為什麼我的肺不好?」
我向他說:「那你身邊有人抽煙嗎?」


二手菸和三手菸其實更可怕!


二手菸,聯合國世界衛生組織曾把而手菸列為「頭號致癌物質」

其實男友吸菸,女朋友也被迫吸菸,肺癌死亡率增加一倍!

而三手菸,菸熄滅後在環境中殘留的污染物,一旦不小心經由接觸進入人體,也會帶來可怕
的致癌風險!


吸煙只是壞習慣嗎?


不!吸菸是一種成癮性的行為。吸菸導致尼古丁依賴,成為一種「不得不」的行為。而且尼古丁的成癮強度,等同於海洛因與古柯鹼。


菸能提神、使工作效率提高?


但是吸菸者上癮後,沒有菸就無法集中精神。此外,根據統計,吸菸的人出車禍的機率比一般
人高出2倍。事實上,戒菸成功後腦中含氧量增加,精神更能集中!


抽煙,要付出多少價


印象深刻,這一次戒菸週有一位個案,是我帶他過來看診的
「我想嘗試戒菸,因為最近菸價真的太貴了!可是我靠我自己的力量,真的戒不掉..」

菸價:便宜的大約 90 元,一天一包,365 天,就三萬兩千八百五十元。

再加上!癌症(本人或家人『二手菸』)治療費用 = 數十萬

心血管疾病/心肌梗塞住院費用 = 十數萬

因疾病導致工作失能失業 = 數十到數百萬

臉上多出很多皺紋(吸菸導致)需要整形 = 數萬

勃起不能(吸菸導致) = 數千至數萬

所以如果吸三十年的菸,總損失可能大於200萬 + 自己或所愛家人的生命+ 幸褔 & 性福!!!


戒菸之後常見的問題


戒菸後為什麼咳得更厲害?
大約有20%的人,戒了菸反而咳嗽,這只是暫時的現象,代表肺部排痰能力增加,身體的防衛機轉在復原。

戒菸會讓我變胖?
味覺恢復,基礎代謝率恢復。戒菸者初期有可能會變胖 2~4 公斤,只要透過健康飲食及增加運動,就可以達到健康又不變胖!

戒菸後會睡不著?
單純的尼古丁成癮,在 2~3 星期內便會消失。

已經努力戒菸了,但是戒不掉?
戒菸不需要孤軍奮戰!研究統計,用意志力戒菸的成功比例不到 5%!吸菸是一種慢性成癮性疾病,戒菸者必須藉助專業,醫療的協助!




這週,以及下週在台北馬偕的戒菸週,對於民眾來說真的是一個很好的機會。

平常在藥局自行購買戒菸輔助藥物,一顆可能就要 100 多元!

可是這一週參加戒菸活動,不但可以體重量測、一氧化碳 CO 的檢測、口腔篩檢,還可以獲得家庭醫學科醫師的問診,以及免費獲得 2 周藥物。

甚至之後戒菸回診,更可以補助藥物費,回診的自行負擔最高只要 300 元。

不但止血了錢包,也拯救自己的健康。

戒菸很難,但是和醫護一起努力,同心協力,也許戒菸可以變得更容易!


二代戒菸服務/衛生福利部國民健康署



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2020年9月23日 星期三

深入社區,居家醫療

作者:連薪甯(馬偕紀念醫院 PGY2 )




家醫科的第 17 天,這次的行程是參與學長姐的居家醫療訪問。

這次居家醫療,跟著住院醫師學長,還有護理師學姊一起拜訪 3 戶家庭。

學姊說幾乎兩週就會去一次家裡,主要是換管路,或是幫忙不便出門的長輩抽血。

而醫師大概2個月就會拜訪一次居家醫療,學長說一個月會有好幾天,去不一樣的家庭訪問。

其實 3 年前,當我還是個實習醫學生就已經跟著家醫科學長姊去過,印象深刻那天也去了好多家庭,其中有氣切臥床的爺爺,也有住在 4 樓家裡很多寵物臥床很多年的奶奶。其實,真的去了病人家中,才真正明白病人的生活環境。

記得,前一陣子在安寧病房跟著安寧團隊看病人,有幾句話讓我印象深刻
「家醫科就是會管這麼多,管轄範圍很深很遠,連家庭的點點滴滴都要關心。」

有些人對家醫科帶有一點點偏見,覺得這個科別什麼都會一點點,可是卻不夠深入不夠專精。

但其實家醫科是把「一個人」看得很深入,把「一個人」看得很專精!

就像安寧「五全照顧」,全人(病人身、心、靈的全面照顧﹚、全隊(專業醫療團隊,不只有醫護,還有心理師,關懷師,社工師等等)、全程(從一接觸開始到病患往生以後)、全家(以病患和家屬為照顧中心)、全社區(去機構化的照顧,完成大部分病人善終)。

對於看診,家庭醫學科的醫師是以病人為中心,並且針對全人醫療去看病的!

而對於居家醫療,我認為其實也像是一種「預防」,對於不方便看診的病人,不論是病人行動不便,還是外出就醫困難,或是家屬照顧不易,對於這一類的病人,在病情需要住院之前,我們就控制好慢性疾病,主動找出需要幫忙的地方,以達到「預防疾病快速進展」、「預防病情無法滿性控制」,以及「預防病人緊急住院」。

有這樣的居家醫療,醫護團隊可以到家看病,病情獲得也會更加詳細,而不會照成長期「照舊開藥」,卻沒有發現病情改變。更可以減輕家屬的負擔,不需要再耗費辛辛苦苦把不變出門的長者搬運出門。

誰可以申請居家醫療服務?

住家裡+有明確醫療需求+因失能或疾病而外出就醫不便 的個案

依據居家醫療單位服務項目,會由醫療團隊到家裡居家醫療照護,可能包含:醫師,護理人員,呼吸治療師,社工師,以及心理師。

而居家醫療又分為 S1,S2,S3

S1 是居家醫療:有醫師診療,藥物處方,檢驗以及檢查

S2 是重度居家醫療:有醫師診療,藥物處方,檢驗以及檢查,護理處置,其他專業人員處置,還有緩和醫療家庭諮詢

S3 是安寧療護:包含醫師診療,藥物處方,檢驗以及檢查,護理處置,其他專業人員處置,緩和醫療家庭諮詢,臨終病患訪視

馬偕的服務範圍:以台北院區或淡水院區為中心,單向車程一小時內知地區

服務時間會是週一~週五,8-12 點,13-17點,服務的費用包含掛號費,5% 部分負擔,醫院到家之來回車程計程車車資計算等

回顧前一陣子,上長照課程的內容

長期照顧資源的型態分成三種,包含居家式、社區式,以及機構住宿式。像我們上面提到的居家醫療,就是屬於居家式服務。

而居家式的服務,總共有15項,也可分成三大類,分別為醫事服務、照顧服務,以及其他服務。




其實如果需要,真的可以嘗試問看看!這樣的「預防」相較於「緊急住院」,無論是花費,還是心力,甚至最重要的病人及家屬的負擔,都會減少許多。

如果需要馬偕紀念醫院的服務,可以 FB 搜尋 馬偕居家護理所,也可以直接以下地點詢問,或是打電話問問看!

地址:台北市中山北路二段 96 巷 9 號 1 樓
電話:02-2543-3535 轉 3450 居家護理
傳真:02-2560-4176


不過,以上分享了這麼多,最簡單的還是那句

如果有需求,試試撥打 1966 吧!



長照十年計畫 2.0 懶人包 / 衛福部長照專區



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戒菸的技巧與應用 家醫科 day 01
長照的宣導與實踐 家醫科 day 02
憂鬱與自殺防治    家醫科 day 03
頭痛伴隨噁心嘔吐  家醫科 day 10
維骨力讓血壓升高?  家醫科 day 16


2020年9月22日 星期二

維骨力讓血壓升高???

作者:連薪甯(馬偕紀念醫院 PGY2 )




家醫科的這一天,來到竹圍跟詹主任的門診。
「醫師,我最近血壓都飆到 140 幾,我是不是要吃血壓藥了?」
「最近有什麼壓力?還是生活上有什麼改變嗎?」
「我前一陣子看骨科,發現骨頭也老化了。所以我開始吃了維骨力。不過,之後,血壓就飆到 140 幾,可是我之前只有 130 多耶!該不會是維骨力害的?」

真的嗎?維骨力讓害血壓升高?? 

「維骨力」是內涵硫酸鹽葡萄糖胺(glucosamine sulfate)的結晶體結構,其中被懷疑是血壓高的兇手,就是用來幫助 glucosamine sulfate 穩定結構的氯化鈉(NaCl)。穩定結晶體的結構,可以有助於葡萄糖胺的吸收。

每一顆「維骨力」內含 64 mg 的氯化鈉,衛福部建議,成人每天攝取的鈉總含量應不超過 2400 mg,相當於每天只能吃 6 gm的鹽。那高血壓病人呢?

The American Heart Association 建議成人每天攝取的鈉不超過 2300 milligrams (mg),對於血壓高的病人,一天最好不超過  1,500 mg。

所以對於症狀嚴重的退化性關節炎,如果吃到最大建議劑量每日三次,並於飯前服用,6 x 64 mg = 384 mg,其實遠低於建議的 1500 mg。

其實市售便當鈉含量,隨便就超過 1000 mg。也許,「吃維骨力造成的血壓高」並不是該怪罪於維骨力本身,而是整個飲食習慣或生活習慣。

2011 年 Open Rheumatol J 的一篇文章:Crystalline glucosamine sulfate in the treatment of osteoarthritis: evidence of long-term cardiovascular safety from clinical trials,428 位 OA 退化性關節炎的病人,透過 randomized controlled trials,並且追蹤 6 個月和 3 年。

結果發現,長期使用結晶型硫酸鹽葡萄糖胺(crystalline glucosamine sulfate)的 OA 病人,血壓,血脂,血糖不會有明顯的改變?

對於血壓的控制,其實更應該做的事控制飲食!


DASH 得舒飲食


Dietary Approaches to Stop Hypertension,DASH,得舒飲食,「停止高血壓的飲食方法」。

臨床實證,如果依照 DASH 飲食,如果改變飲食,高血壓的病人可以有效下降血壓。而如果是高血脂病人,依照 DASH 飲食,再加上「減少碳水化合物,增加白肉,增加不飽和脂肪」,也可機會血脂下降!

DASH飲食的特色

1. 吃 全穀根莖類

可以吃,高鎂、高膳食纖維的全穀類,至少佔一天攝取的全穀類總量2/3以上為佳。用全穀類或根莖類,取代精製過的白飯、麵粉製品。

2. 吃 大量蔬菜、適量水果

可以吃深色蔬菜,還有高鉀、高鎂、高鈣,增加膳食纖維

含鉀豐富蔬菜:芹菜、菠菜、香菇、空心菜等

含鉀豐富水果:哈密瓜、香瓜、桃子、香蕉等。但是糖尿病的個案,一天水果只能 2 份

3. 吃 低脂奶

每天可以喝 1~2 份低脂奶類或脫脂奶類,搭配燕麥、麥片,可以當成早餐。

低脂奶類或脫脂奶類:包含低脂或脫脂優格、起司、優酪乳、奶粉。

4. 吃 白肉

把紅肉改成白肉,可以降低動脈硬化風險。

白肉:豆製品、家禽(例如:雞、鴨、鵝,去掉外皮)、魚肉為主。

紅肉:豬、牛、羊、內臟類,減少食用,若要吃可以吃瘦肉,去除肥肉及外皮。
改變生活方式,有可能下降血壓!收縮壓的功能

5. 吃 堅果 、好油

堅果類:腰果、開心果、松子、核桃等,一天吃一份,不可以過量,約 5~10 顆。

要選擇無過多調味的堅果,以防反而吃入過多的鹽分及糖。

烹調選用好油:橄欖油、沙拉油、葵花子油、芥花油等,不同烹調方式選擇適合用油。涼拌、低溫烹煮使用橄欖油,大火煎、炒使用沙拉油。

但是 DASH 要注意:

有腎臟疾病的人,不一定適用 DASH,因為可能較不適合攝取高磷、高鉀的食物,不過 DASH中的肉類、堅果類、全穀類含磷量都不少。

如果是腸胃功能不好者,例如消化不好或是胃潰瘍的病人,可能比較不適合全穀類,可以少量嘗試之後,再微調攝食量。

DASH飲食原則告訴我們:

可以吃營養豐富的食物 :高鉀、高鎂、高鈣、高膳食纖維、不飽和脂肪酸豐富

少吃含飽和脂肪酸的食物

適用對象:腎功能沒有問題的人、想降血壓的人

其實想控制血壓,應該從改善生活方式開始





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2020年9月21日 星期一

灰指甲要不要治療呢?

 作者:連薪甯(馬偕紀念醫院 PGY2 )




不知不覺,來到家醫科的第三週。這次跟診也和林醫師討論了幾個主題,其中我們討論到了灰指甲的治療與否?

灰指甲是極為常見,但是常常被忽視的議題!

其實不分男女老少,灰指腳是許多人長期抗戰的困擾。台灣的潮濕氣候,非常容易使黴菌成長茁大。灰指甲,其實就是黴菌在指甲上成長,其實正式的名字稱為「甲癬」。

這樣的黴菌從哪裡來,從指甲旁邊的腳掌,腳趾縫最為常見!當一位病患來到診間希望治療灰指甲時,除了仔細檢查指甲,更需要檢查他的腳掌,腳縫有沒有脫屑,找出是不是有香港腳?

不過也有許多病人忽視這樣的疾病,因為感染灰指甲時常常都不痛不癢,可是真正出現嚴重的症狀時,可能早就併發甲溝炎,甚至是甲床分離了!

為什麼建議治療灰指甲?

灰指甲嚴重的患者,可能會發現指甲增厚、周邊脫屑、指甲凹陷、指甲變形、甚至是甲床分離。

更可能在經過一段時間之後,指甲還是沒有好,進而導致甲溝炎、凍甲、鉗甲。真正等到嚴重才治療,可能已經需要指甲矯正,不只很痛,甚至要花上很多時間!其實就像蛀牙一樣,都不去管它,等到通通著光光了,疼痛找上門,只聊也要拉長時間!

如果都不處理灰指甲,也可能和香港腳交互感染,甚至導致蜂窩性組織炎!

而且只要鞋子放在一起,甚至一起出入同一個潮濕的地面,都會增加傳染的機率!臨床上時不時發現爸爸媽媽把灰指甲傳染給孩子!


指甲看起來都會特別混濁


值得注意的是,灰指甲也不一定代表:指甲沒有變灰色,就不是灰指甲!有些患者的灰指甲其實是黃色、褐色、綠色…等其他顏色。但是不論是什麼顏色,指甲看起來混濁!


灰指腳常見在哪些族群腳上呢?
  1. 老年人
  2. 常常赤腳走在潮濕地面的人,例如在游泳池、健身房的淋浴間、公共浴池…
  3. 香港腳(足癬)患者
  4. 容易有小傷口在腳上,或是其他皮膚疾病在腳上。例如乾癬患者
  5. 糖尿病患者
  6. 有任何免疫缺乏疾病患者
  7. 家中有人有灰指甲


灰指甲該如何治療?


治療灰指甲的首選藥物是:口服抗黴菌用藥!沒錯!就是口服!

證據顯示有效,而且健保給付的藥物是 terbinafine(商品名:療黴舒)以及 itraconazole(商品名:適撲諾)。這一類的藥物一定要吃完整個療程,甚至有些會需要多治療幾次,否則很容易治療失敗。

手部的灰指甲:約需要治療 6 週;腳部的灰指甲:約約需要 12 週(3個月!)

如果中斷,黴菌很有可能會長回來,過去的療程便前功盡棄。

雖然是首選治療方式,但在某些病人身上藥物可能影響肝功能,所以當肝臟疾病或是肝功能指數異常,甚至是有心臟衰竭的病人中,可能會建議用其他方法。

但是若因為擔心口服藥傷肝而自行停藥,其實也不用想太多,醫師會依據狀況及治療反應來調整用藥方式,也或是適時的追蹤心臟,肝臟功能。

外用藥物用在「不適合口服藥物的病人,或是只是表淺的灰指甲病人」

局部的外用藥物,例如抗黴菌藥物 efinaconazole,其實滲透力都不佳,藥物常常無法深入甲床與黴菌交戰!

而且指甲的附著力很差,外用藥物必須要天天使用。還好,隨著醫藥的發展與進步,類似「指甲油」的藥物已經發展,藉由黏性可以強化對指甲的滲透性以及附著性。

這樣的「指甲油」可以長效發揮效果,就算沖澡、洗澡也不容易洗掉。國內現在常見的藥品 amorolfine(商品名樂指利)一週只需要使用一次,在手部的灰指甲要使用 6 個月;在腳部的灰指甲則要使用 9-12 個月.

不過同時也有少數患者身上,可能發生皮膚刺激的反應。

少數如果真的嚴重感染的病人,或是用口服或外用藥都效果不好,可能考慮先移除指甲,讓藥物可以更容易「直接進入」被感染的甲床。所以拔完指甲之後,會再進行一陣子的藥物治療。

以前在皮膚科見習時,也常常見到病人在灰指甲上打雷射!

可是還是有研究指出「雷射的價格較貴,治療效果也不是非常好」。所以這樣 CP 值不是太高的治療方式,通常都只會當成輔助治療。

簡單一句,其實好好使用口服及外用藥物,效果通常就還不錯。

如果因為謠傳灰指甲的口服藥傷肝,不治療灰指甲,這樣才是 CP 值最低的事!

不過現在其實越來越重視 SDM 醫病共享決策 (Shared decision-making in medicine),對於灰指甲還是踏出家裡,去醫院或診所諮詢看看醫師,也許會有意想不到的收穫呢!

預防甚於治療!

灰指甲在相關研究中,復發率高達20-50%,其實不低!

其實就像是長了黴菌的房間,可能再度因為濕氣高,溫度低,又不通風,黴菌又跑出來作亂!

回到灰指甲的致病機轉,如何讓指甲不發霉,就是最好的預防方式!

保持乾燥、避免接觸可能感染源、避免指甲受傷


預防灰指甲,以下事項,做到了嗎?


保持乾燥

穿吸汗的襪子,而且勤於更換。
選擇通風的鞋子。能穿拖鞋就不穿鞋子。
在游泳池、公共浴池等,潮濕容易積水的地面,請記得穿上拖鞋,避免沾水。


減少交叉感染

定時清洗手腳,如果手碰了灰指甲腳,一定要再洗手。
注意身體其他地方的各種黴菌感染(香港腳、手癬、體癬)
丟棄感染前穿的舊鞋,或者好好消毒這些鞋子。


避免指甲受傷

用正確的方式剪指甲,前端剪平,兩側稍微磨圓,每次都消毒剪指甲的工具。
避免經常做指甲,或使用人工甲片,導致原本的指甲受損或弱化。




2020年9月18日 星期五

又暈又喘,是不是貧血

 作者:連薪甯(馬偕紀念醫院 PGY2 )




家醫科的第 14 天,跟黃醫師的門診,這個門診很特別,初診病人會先由住院醫師看過,在和主任一起討論治療方向。

這次我也看了 5 個初診病人,其中一個個案是 IDA loss follow up 的病人。

「最近走路就會喘,爬樓梯爬到二樓就好喘。」

一問之下,原來之前在其他醫院被診斷 IDA,以為不用回診了,就 loss follow-up。

貧血


血紅素 (Hb)或血容比值(Hct)減少至正常以下者,男性 Hb < 13.5 g/dL,Hct < 41.0 %;女性 Hb < 12 g/dL,Hct < 36.0 %


常見的診斷


  1. Iron Deficiency Anemia,IDA 缺鐵性貧血:慢性出血、鐵質需求増加、鐵質吸收不良・飲食
  2. 含鐵不足
  3. 慢性疾病或慢性發炎
  4. 維生素B12或葉酸缺乏之貧血
  5. Thalassemia 海洋性貧血
  6. Aplastic Anemia 再生不良性貧血
  7. Hemolytic Anemia 溶血性貧血

缺鐵性貧血


平均每 500 毫升的血液,有 200 - 250mg 的鐵,其中慢性血液流失是缺鐵性貧血主要原因。
例如:消化道 Ulcer 潰瘍,甚至是惡性腫瘤,還有月經量過多、痔瘡出血,以及血尿等。

鐵質吸收不良或飲食攝取的鐵質不足,如全胃切除、嚴格素食、喝過量茶類等。

鐵質需求增加,如懷孕及生長期孩童。


慢性疾病或慢性感染的貧血


例如:肺結核、亞急性心内膜炎、慢性腎衰竭、風濕性關節炎、發炎性腸道疾病或癌症,這些疾病在身體釋放出的 infammatory cytokines (IL-6、IL-1、TNF),甚至一些 interferons 造成RBC cell 夭折,也會抑制紅血球生成素的合成量。

這些發炎物質也可能使體內 hepcidin 濃度升高,這樣的 hepidin 會阻止腸道細胞吸收鐵質,並使網狀 endothelial cell 釋出的鐵質減少。


巨球性貧血


「維生素 B12 」和 「胃壁細胞」分泌的内因子結合後,在迥腸吸收。

葉酸則主要是在十二指腸和空腸吸收。

這兩種營養素,都是 RBC 生成過程中,製造 DNA 時所必需的。維生素 B12 或葉酸缺乏,會造成紅血球芽細胞的 DNA 合成缺陷,造成細胞成熟時間延長,因而表現出巨球性貧血。

維生素 B12 的主要來源是「動物性食物」與「奶製品」,所以素食者可能會有攝取不足的問題。

其他腸胃道吸收不良原因,可能是惡性貧血(胃壁細胞分泌之内因子不足)、部分或全胃切除術後、Crohn's discase 等。

葉酸則存在於絲色蔬菜中。葉酸缺乏的原因大部分是飲食攝取不足(例如老年人,酌酒),腸道吸收不良(如長期腹瀉)、需求增加(如孕婦)、長期 HD 腹膜透析或某些藥物(如:methotrexate 與trimethoprim)影響。


Thalassemia 地中海型貧血


這是爸爸媽媽的痕跡,體染色體隱性遺傳。

依照血紅蛋白(globlin)的基因缺陷分為分為 α 以及 β 兩種類型,又依據貧血的嚴重程度分為輕度、中度及重度。

人類第十六對染色體上共有四個 α 基因,第十一對染色體上有兩個 β 基因,這些是用來調控 α-globulin 及 β-globulin 的生成。

α 型 Thalassemia

  1. α-thalassemia silent carrier:指一個 α 基因缺損,無臨床症狀。MCV 通常正常。
  2. α-thalassemia trait (minor)指兩個 α 基因缺損,Hb level 可能稍降低。MCV 可能為小球性
  3. Hemoglobin H disease (或稱為  α-thalassemia intermedia):三個 α 基因缺損,由四條 β 鍵形成的 hemoglobin H,可能引起 moderate Anemia(Hb 6-10 mg/dL)以及脾臟腫大。
  4. 胎兒水腫(hydrops fetalis,或稱 α-thalassemia major with Hb Bart's):四個 α 基因缺損,由四條 γ 鏈形成 hemoglbin Barts,發生死胎或出生不久即死亡。

β 型 Thalassemia

因基因突變或缺損程度不同分為三種 

  1. β-thalassemia major:兩個基因缺損,幾乎没有合成 β球蛋白鏈,出生後不久開始嚴重貧血,需仰賴輸血
  2. β-thalassemia intermedia:兩個基因缺損,但還可以合成部分的 β 球蛋白鏈
  3. β-thalassemia trait (minor):指一個 β 基因缺損,可能輕度貧血或無症狀。血紅素電泳檢查在 β-thalassemia 可以發現血紅素 A2 之比例高於3.5%。

Aplastic Anemia 再生不良性貧血


大部分原因不明,部分可能和藥物、化學物質、放射線或病毒感染造成骨髓抑制有關。表現會是Pancytopenia,病人同時有貧血合併白血球數目降低及血小板數目降低。


貧血常見症狀


輕微貧血或長時間緩慢進展的貧血都可能沒有症狀,除了潛在疾病的症狀之外,可能有呼吸急促、臉色蒼白、疲倦、頭量、頭痛、無力、注意力不集中、心悸、胸悶等症狀。

缺鐵性貧血,病患還可見指甲易脆、偏食異物癖(pica)、掉髮、口角潰瘍等症狀。

維生素 B12 缺乏的貧血病人,可能合併神經學症狀:例如感覺異常,手腳麻痛無力、步態不穩等。


貧血常見徵象


貧血的sign 有粘膜蒼白、Tachycardia 、心雜音、黄疸、膽結石、肝腫大、脾腫大。

  1. Chronic anemia 的 Sign 與出血的時間,以及 Hb 下降的嚴重程度有關,時間愈久愈嚴重,包括心跳加快、心收縮雜音。

  2. IDA 缺鐵性貧血的 sign 有煩躁易怒、舌乳頭萎縮、湯匙狀指甲,幼兒發育遲緩。

  3. 維生素 B12 或葉酸缺乏之貧血,可發現嘴角麋爛,舌表面平滑發紅,振動感覺及位置感覺變差

  4. Hemoglobin H discasc 與重型 B 型貧血可能有明顯牌腫大、生長遲緩、外觀蒼白及顏面骨骼異常凸出。

  5. Aplastic Anemia容易瘀青、出血、感染。


治療


主要造成 Anemia 之原因加以治撩。

  1. 缺鐵性貧血:每日三次口服 Ferrous sulphate 325mg 約含鐵 65mg ,若腸胃不適,可考慮口服ferrous gluconate 325 mg 約含鐵 35mg,治療四到六個月( Hb 值正常後再補充約兩個月)

    制酸劑、茶、咖啡、鈣、與纖維素會影響鐵的吸收,須避免同時服用。

    維生素C有助於鐵吸收,可以和鐵同時補充。懷孕時可同時補充葉酸。

    腸道吸收不良時,可以靜脈注射鐵劑(ron sucrose,ferric gluconate, ferric carboxymaltose, iron dextran),須注意含鐵針劑,尤其是 iron dextra 均可能引起嚴重之過敏性反應。

    先前即使使用含鐵針劑,沒有過敏過,再度使用時仍可能發生過敏反應。因此每次施打鐵劑前後,都應該小心監控病患是否有過敏反應發生。

    慢性疾病造的貧血,應治療潛在疾病,並且同時改善貧血症狀。CKD 腎衰竭或癌症,可以補充erythropoietin,EPO),每次每公斤體重 25-125 單位,經由皮下注射,每週三次。

  2. 維生素 B12 或葉酸缺乏的貧血,若是輕度吸收不良,可以口服維生素 B12 每日500-1000 μg 及葉酸每日 1 mg 補充。嚴重的維生素 B12 吸收不良,則需注射來給予。

    維生素 B12 肌肉注射每次 1000 μg,第一週每日或隔日一次之後連續 4-8 週每週一次,後續維持每個月注射一次。

  3. 輕型Thalassemia通常輕微貧血或無症狀。

  4. 重型Thalassemia,自幼兒期必須輸血治療或接受骨髓移植。有家族病史者,應該做遺傳路詢。

  5. Aplastic Anemia,需移除已知之病因(如藥物·放射線·藥物),給與支持性療法、輸血液成份或骨隨移植。


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2020年9月17日 星期四

三重台北橋公共托老中心

作者:連薪甯(馬偕紀念醫院 PGY2 )




上次參訪淡水義山公共托老中心,這次參訪三重台北橋公共托老中心。

其實托老中心,就是像是托兒所。曾有人說「其實長者,只是慢慢的退化成孩童。」慢慢的忘記人事物,慢慢的忘記要怎麼獨立生活,慢慢的凡事都要人協助,慢慢的無法走路,慢慢的需要穿尿布,睡覺的時間越來越多,清醒的時間越來越少。

托老中心的環境,其實也有點像是托兒所,只是活動空間比較大,但是活動內容反而有點相似呢!




這間托老中心有一個相當吸引我以及夥伴的活動,居然可以泡腳!




這個跑腳的環境,不但舒適,而且也設有把手,安全上也有考慮到了!




而這次來托老中心,其實也是來進行一個月一次的醫師醫療諮詢。根據大哥大姐的問題,醫師會給適當的建議,例如是不是該去診所或醫院看診拿藥了,還有進行最重要的衛教。

對我而言,其實對病人最重要的不是處置與治療,而是最基本的衛教。儘管此時此刻的疾病處理得宜,可是只要壞習慣還是持續進行,沒有改變,那麼問題與病狀就很有可能反覆發生。

這間托老中心跟上次的「義山比一山高」托老中心一樣,活動滿滿,而且環境舒適又安全。果然一問,這裡也是額滿要排隊呢!

上一次回顧了長照課程的社區式日間照顧,這次多深入談談日間照顧!

日間照顧服務對象


  1. 65 歲以上失能長者
  2. 50 - 64 歲失能身心障礙者
  3. 55 - 64 歲失能原住民 
  4. 50 歲以上失智症患者
  5. 未滿 50 歲失能身心障礙者
  6. 衰弱老人等長期照顧服務對象
符合以上條件,居住於新北市,無法定傳染病、無精神疾病或暴力行為,經醫師身體檢查確認後(需付三個月內檢查報告),即可以收托。


日間照顧時間


週一至週五 早上八點至晚上六點,週六週日及國定例假日休息。


日間照顧費用

服務費用會依照各中心訂定標准,由新北市長期照顧管理中心評估,依據衛生福利部長照給付及支付基准核定。


日間照顧的功能與目的


延緩長者的失智,以及失能的狀況。運用輔助教具設計認知活動,藉此幫助長者動動腦、減緩認知功能退化。並且安排日常活動,建立參與活動的作息、強化肌肉力量,以保持最大可能的獨立功能,並且提升長者的生活品質。

除此之外,也減輕照顧者的負荷與壓力,提供家庭照顧者支持性服務,進一步讓照顧者了解照顧技巧,關心照顧者的身心健康。同時幫助照顧者減輕壓力,也會定期舉辦照顧者經驗交流相關活動。

日間照顧是一個完整的團隊服務,由醫師、社工師、護理師、營養師、以及照顧服務員所組成的跨專業團隊。

有些托老中心還有提供社區交通車接送服務,將失能、失智長者從社區接送到日間照顧中心,這樣的服務,同時也減輕家人的舟車勞頓的負擔,讓家中長者快快樂樂的出門,平平安安的返家。


銀髮俱樂部


其實有些托老中心也會有這樣的活動,通常都是從週一到週五早上 9 點至下午 5 點,提供舒適的社區空間,包含書報區、卡拉 OK 室、雲端健康服務站、專業醫療人員健康諮詢和衛教。


以上分享了這麼多,不過最簡單的還是那句


如果有需求,試試撥打 1966 吧!



長照十年計畫 2.0 懶人包 / 衛福部長照專區



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