作者：連薪甯（馬偕紀念醫院 PGY2）
在安寧病房的最後一天，是安寧共照的日子。和許多病人以及家屬進行會談，雖然過程沈重，但我想這是一個相當有意義的談話。
如果病人是清醒的，病人也要加入會談。但是這次許多個案都是病人的意識狀況已經不太好，甚至有幾位已經熟熟的睡著。
在 Family meeting 家庭會議中，主要帶領的會是安寧緩和的醫師，第一步也是最重要的一步，家屬成員（病人本人）是否已經了解現在病人的身體狀況，是否適合繼續治療，是不是希望繼續治療？
再來就是確認大家的目標是否一致？要繼續拼下去？還是目標是要讓病人舒服過剩下來的日子？
現在，還是許多人認為安寧緩和就是什麼都不做！就是放棄病人！
這個絕對是錯誤的想法！
安寧緩和，是站在病人的角度，並且先一步的思考未來可能會發生的事情！安寧緩和照顧也算是種積極治療，只是以病人的舒適、全人照顧（病人與家屬）為目的。
回顧老師帶著我查房時，有一段句話讓人印象深刻
「其實安寧緩和的醫師內心都很有多小劇場！」
「老師為什麼這麼說？」
「我們都知道病人的終點，不過我們都會為病人設想很多條路，並且在心中默默幻想著『這樣做，病人會不舒服嗎？』『這樣會不會讓病人受苦？』。可是我們不會把這些說出來，只是在心中的小劇場。」
確認家屬（病人）的目標一致之後，才會開始制定安寧緩和的計畫。一方面說明計畫，一方面詢問家屬（病人）是否同意不使用一些藥物，還有維生醫療的部分。另外一方面，也會和病人（家屬）大致描述最後這一段路的過程，以及會不會遇到什麼難關。
在這幾個病人當中，老師跟我提到其實有一位病人已經出現翳狀膜的 pre-dying 現象，以及和我討論 Terminal dehydration 的議題。
Pre-dying signs 瀕死徵兆
最廣為人知的 pre-dying 是 rattle sound ，其實還有其他常見的現象，以下分成幾個部分分析與補充
神經系統
最常見的就是 delirium，也可能是嗜睡，也或許是昏迷。而當個案出現積極的想下床，可是其實根本沒有力氣，應而坐在床邊不知所措，甚至跌倒；也可能會開始訴說看到幻影，這些都有可能是 deilirium。
會出現 deliriu，常常是多種原因造成，有一種可能是血液循環變慢引起，因此造成腦部缺氧而出現一些無法自控的行為。
感覺 / 認知系統
病人的視力可能會變開始差，對光反應也變得遲鈍，有些病人眼睛會呈半開狀，可以盡量保持室內燈光明亮。
有時會出現翳狀膜（或荔枝膜），薄膜覆蓋著眼球，形成一個充滿水狀物質，看起來像透明玻璃珠。
聽覺會是所有感覺中最後消失的，所以可以繼續和病人對話，也可以提醒家屬聽力這一個部分，其實病人會聽得到家屬的聲音。
心血管系統
心臟功能逐漸變差，所以脈搏次數增加，但是脈搏摸起來卻是微弱且不規則；血壓降低；血液循環功能下降，肢體遠端發冷，甚至發紺；皮膚變得溼冷；全身冒冷汗，水腫。若有腫瘤或敗血症，則有可能導致全身發熱。
皮膚變得溼冷，要為病人保暖，但是不可使用電毯。且要隨時維持皮膚的潔淨，可以用溫水幫忙擦拭。
呼吸系統
- 末期病人常見的呼吸困難，常常因為感到喘而增加呼吸次數，並且伴隨焦慮而出現掙扎的情形。回顧這樣的病人，就如同前幾篇提到的，給予 Morphine 或是手持電風扇，讓病人緩和呼吸困難的感覺
- Cheyne-Stroke respiration，呼吸 pattern 一開始隨著頻率漸高、呼吸動作逐漸加大，大到一個程度之後，呼吸的程度開始越來越小，再來接續一段呼吸靜止期（apnea），如此循環著。
- Rattle sound，主要是因為瀕死病人喉頭肌肉鬆弛無力，無法有效清除分泌物，所以在吸氣、呼氣的同時震動喉頭肌肉，聽起來像「咕魯」類似痰音的噪音。
其實產生這樣的聲音時，病人本身不會不舒服或是嗆到。也不需要抽痰，因抽痰反而讓病人更不舒服，可以做的便是採側臥的姿勢以方便口水流出或把床頭搖高以利吞嚥。
泌尿系統
尿量會逐漸變少，尿布的使用下降。主要是因為腎臟功能減緩，血液循環也變差，還有部分的藥物使用也有可能相關，例如 Morphine 和 Buscopan。有時會出現尿滯留，有時會尿失禁，最後幾天尿量越來越少，甚至無尿。
骨骼肌肉系統
有些病人越來越虛弱無力，身體活動力也因此下降。肢體難以移動，通常會從下肢開始，漸進到上肢。也因為都沒有在動，身體變得不靈活，關節僵硬，甚至要移動的時候會疼痛。甚至有可能無法順利地產生吞嚥的動作。
也可能因為沒有在動，躺太久而產生 bedsore 壓瘡。所以對於緩和的病人需要注意皮膚的照顧，如果有傷口要保持通風乾燥，也可以用紅外線燈光照射加強這部分傷口癒合。
其他
食慾下降，外觀改變，甚至會有特殊味道產生
對於食慾下降，不需要強迫進食、因為這樣反而易嗆到或消化不良。如果有口腔、嘴唇乾燥的情形，可以用棉枝沾水濕潤嘴唇，也可以每 30 分鐘至 2 小時以護唇膏滋潤唇部。
以上是 pre-dying 的相關議題
終末期脫水（Terminal Dehydration)
最後想分享，與老師討論的末期脫水議題。在內科有 NPO 不能進食的病人，我們常常會多給予病人含糖的點滴，使病人不至於飢餓。但是對於末期病人，因為食慾降低不想進食的病人，不需要再多給水分。
末期病人如果人工給予營養或水分（例如點滴、管灌餵食），反而會增加痛苦。如果不舒適感和副作用大過給予人工營養或給水的利益時，便是可撤除的處置。
而末期脫水目的，為的是減少體液產生，降低腸胃道分泌、肺和咽喉的分泌及水腫，減少噁心、嘔吐及全身水腫。同時因為減少管路，也能讓家屬更親近病人。
關於口腔護理，可以用茶葉水或是檸檬水，甚至是碎冰讓病人含著，常常都能讓病人更加舒緩。
這一週在安寧病房，是 clerk 之後又再一次拜訪。不同於 Clerk 的走馬看花，和老師有更多議題的討論，以增加自己的探索與複習。
我認為安寧緩和是重要的！常說現在的治療計畫都需要 SDM，可是安寧緩和又更為如此。依據病人的需求，計畫出適合他的最後一哩路。
尤其是五全的照顧，全家、全程、全隊、全人，以及全社區，不只考慮到病人，也關心家屬，甚至是最後的遺族關懷。
這是每一個人都會面臨的問題，願每一個人都可以達到自己理想的善終。
