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2020年9月21日 星期一

灰指甲要不要治療呢？

 作者：連薪甯（馬偕紀念醫院 PGY2 ）




不知不覺，來到家醫科的第三週。這次跟診也和林醫師討論了幾個主題，其中我們討論到了灰指甲的治療與否？

灰指甲是極為常見，但是常常被忽視的議題！

其實不分男女老少，灰指腳是許多人長期抗戰的困擾。台灣的潮濕氣候，非常容易使黴菌成長茁大。灰指甲，其實就是黴菌在指甲上成長，其實正式的名字稱為「甲癬」。

這樣的黴菌從哪裡來，從指甲旁邊的腳掌，腳趾縫最為常見！當一位病患來到診間希望治療灰指甲時，除了仔細檢查指甲，更需要檢查他的腳掌，腳縫有沒有脫屑，找出是不是有香港腳？

不過也有許多病人忽視這樣的疾病，因為感染灰指甲時常常都不痛不癢，可是真正出現嚴重的症狀時，可能早就併發甲溝炎，甚至是甲床分離了！

為什麼建議治療灰指甲？

灰指甲嚴重的患者，可能會發現指甲增厚、周邊脫屑、指甲凹陷、指甲變形、甚至是甲床分離。

更可能在經過一段時間之後，指甲還是沒有好，進而導致甲溝炎、凍甲、鉗甲。真正等到嚴重才治療，可能已經需要指甲矯正，不只很痛，甚至要花上很多時間！其實就像蛀牙一樣，都不去管它，等到通通著光光了，疼痛找上門，只聊也要拉長時間！

如果都不處理灰指甲，也可能和香港腳交互感染，甚至導致蜂窩性組織炎！

而且只要鞋子放在一起，甚至一起出入同一個潮濕的地面，都會增加傳染的機率！臨床上時不時發現爸爸媽媽把灰指甲傳染給孩子！


指甲看起來都會特別混濁


值得注意的是，灰指甲也不一定代表：指甲沒有變灰色，就不是灰指甲！有些患者的灰指甲其實是黃色、褐色、綠色…等其他顏色。但是不論是什麼顏色，指甲看起來混濁！


灰指腳常見在哪些族群腳上呢？
  1. 老年人
  2. 常常赤腳走在潮濕地面的人，例如在游泳池、健身房的淋浴間、公共浴池…
  3. 香港腳（足癬）患者
  4. 容易有小傷口在腳上，或是其他皮膚疾病在腳上。例如乾癬患者
  5. 糖尿病患者
  6. 有任何免疫缺乏疾病患者
  7. 家中有人有灰指甲


灰指甲該如何治療？


治療灰指甲的首選藥物是：口服抗黴菌用藥！沒錯！就是口服！

證據顯示有效，而且健保給付的藥物是 terbinafine（商品名：療黴舒）以及 itraconazole（商品名：適撲諾）。這一類的藥物一定要吃完整個療程，甚至有些會需要多治療幾次，否則很容易治療失敗。

手部的灰指甲：約需要治療 6 週；腳部的灰指甲：約約需要 12 週（3個月！）

如果中斷，黴菌很有可能會長回來，過去的療程便前功盡棄。

雖然是首選治療方式，但在某些病人身上藥物可能影響肝功能，所以當肝臟疾病或是肝功能指數異常，甚至是有心臟衰竭的病人中，可能會建議用其他方法。

但是若因為擔心口服藥傷肝而自行停藥，其實也不用想太多，醫師會依據狀況及治療反應來調整用藥方式，也或是適時的追蹤心臟，肝臟功能。

外用藥物用在「不適合口服藥物的病人，或是只是表淺的灰指甲病人」

局部的外用藥物，例如抗黴菌藥物 efinaconazole，其實滲透力都不佳，藥物常常無法深入甲床與黴菌交戰！

而且指甲的附著力很差，外用藥物必須要天天使用。還好，隨著醫藥的發展與進步，類似「指甲油」的藥物已經發展，藉由黏性可以強化對指甲的滲透性以及附著性。

這樣的「指甲油」可以長效發揮效果，就算沖澡、洗澡也不容易洗掉。國內現在常見的藥品 amorolfine（商品名樂指利）一週只需要使用一次，在手部的灰指甲要使用 6 個月；在腳部的灰指甲則要使用 9-12 個月．

不過同時也有少數患者身上，可能發生皮膚刺激的反應。

少數如果真的嚴重感染的病人，或是用口服或外用藥都效果不好，可能考慮先移除指甲，讓藥物可以更容易「直接進入」被感染的甲床。所以拔完指甲之後，會再進行一陣子的藥物治療。

以前在皮膚科見習時，也常常見到病人在灰指甲上打雷射！

可是還是有研究指出「雷射的價格較貴，治療效果也不是非常好」。所以這樣 CP 值不是太高的治療方式，通常都只會當成輔助治療。

簡單一句，其實好好使用口服及外用藥物，效果通常就還不錯。

如果因為謠傳灰指甲的口服藥傷肝，不治療灰指甲，這樣才是 CP 值最低的事！

不過現在其實越來越重視 SDM 醫病共享決策 （Shared decision-making in medicine），對於灰指甲還是踏出家裡，去醫院或診所諮詢看看醫師，也許會有意想不到的收穫呢！

預防甚於治療！

灰指甲在相關研究中，復發率高達20-50%，其實不低！

其實就像是長了黴菌的房間，可能再度因為濕氣高，溫度低，又不通風，黴菌又跑出來作亂！

回到灰指甲的致病機轉，如何讓指甲不發霉，就是最好的預防方式！

保持乾燥、避免接觸可能感染源、避免指甲受傷


預防灰指甲，以下事項，做到了嗎？


保持乾燥

穿吸汗的襪子，而且勤於更換。
選擇通風的鞋子。能穿拖鞋就不穿鞋子。
在游泳池、公共浴池等，潮濕容易積水的地面，請記得穿上拖鞋，避免沾水。


減少交叉感染

定時清洗手腳，如果手碰了灰指甲腳，一定要再洗手。
注意身體其他地方的各種黴菌感染（香港腳、手癬、體癬）
丟棄感染前穿的舊鞋，或者好好消毒這些鞋子。


避免指甲受傷

用正確的方式剪指甲，前端剪平，兩側稍微磨圓，每次都消毒剪指甲的工具。
避免經常做指甲，或使用人工甲片，導致原本的指甲受損或弱化。