作者：連薪甯（馬偕紀念醫院 家庭醫學科 R3）
Bongkrekic acid 米酵素酸
一種鮮為人知的毒素，也是食物中毒的原因，由 Burkholderia gladioli 唐菖蒲伯克氏菌 產生。
這種細菌在溫暖的溫度和真菌生物的存在下繁衍生成
=> 而這是也是食品發酵過程中常見的條件。
可怕的是 Bongkrekic acid 不會因烹飪而被破壞；
而且無臭無味，所以很難在受污染的食品中發現到。
在一些 case report 中，包含中國、印尼和 Mozambique 莫三比克，大多數 Bongkrekic acid 中毒是在食用當地生產的發酵食品後發生的。
包含食用發酵麵條、玉米粉和啤酒後發生 Bongkrekic acid 中毒的報告。
Tempe bongkrek ，是一種印尼傳統發酵餅，利用椰奶和豆類製作，過去導致過不少的 Bongkrekic Acid 中毒病例，其中許多是致命的。 因此目前大部分的印尼地區被禁止生產這種餅，但非法生產仍然存在。
就像記者會提到的：
Bongkrekic Acid 的毒性作用與和粒線體的有關聯性。
粒線體就像是身體的馬達，為我們的身體產生能量。
可是 Bongkrekic Acid 會干擾粒線體的作用，影響 ATP （能量）的產生，導致細胞損傷和死亡。
Bongkrekic Acid 中毒的最初症狀包括疲勞、頭暈、胃痛、嘔吐、腹瀉和出汗。
高血糖和低血糖都可能發生。
到此，聽起來就像很多腸胃炎，或是感冒常見的症狀。
可是，可怕的是病程變化的很快，嚴重者可能導致肝衰竭、腎損傷和昏迷。
出現最初 signs （徵兆）和 symptoms （症狀）後「一天內」可能會因多重器官衰竭而死亡。
死亡率高達 40% 至 100%，取決於暴露劑量和比率。
而且 Bongkrekic Acid 沒有安全劑量；輕微的 1 mg 對人來說就是致命的。
在尋找資料的過程中發現，Bongkrekic Acid 中毒沒有解毒劑。
目前，對於 Bongkrekic Acid 中毒的治療尚無標準化指引。
治療似乎和多數的食物中毒差不多，是以 supportive care 支持性治療為主，並且因為進展快速需要在 ICU 重症監護室接受治療和觀察。
而且，關於 Bongkrekic Acid 在人體內的毒物動力學參數和血液淨化 （blood purification.）作用的資訊很少。
人體對於 Bongkrekic Acid 的吸收曲線和分佈體積也未知，但它是高度不飽和脂肪並且具有高度脂溶性，所以 Bongkrekic Acid 可能具有較大的分佈體積，不過還是沒有理想的血液淨化技術，所以消除 Bongkrekic Acid 的途徑也是未知。
Anwar, M., Kasper, A., Steck, A.R. et al. Bongkrekic Acid—a Review of a Lesser-Known Mitochondrial Toxin. J. Med. Toxicol. 13, 173–179 (2017). https://doi.org/10.1007/s13181-016-0577-1
在一篇 Case report 中提到一個案例
Lv R, Zeng W, Zhang P, Chen X, Yuan K, Shen H, Tian J, Li D, Zhao L, Liu Y. The toxicokinetic and extracorporeal removal of bongkrekic acid during blood purification therapies: A case report. Toxicon. 2023 Sep;233:107275. doi: 10.1016/j.toxicon.2023.107275. Epub 2023 Aug 29. PMID: 37652101.
一名 27 歲男子在工作地點附近的一家快餐店（fast-food restaurant ）吃了米粉後，出現嘔吐和腹瀉症狀，到門診接受治療，可是最後因為症狀持續存在，還是住院治療。
入院的 vital sign，有低血壓、心跳快，此外也發現鞏膜黃疸。
血液檢查顯示 creatinine, glutamic oxalate transaminase 和 alanine transaminase，表示有肝臟腎臟損傷，和凝血功能障礙。
胸部和腹部電腦斷層發現 diffuse fatty liver 和 少量的 pleural 以及 pelvic effusion。
患者一開始接受了 supportive care，但於第二天被轉移到 ICU。
因為 COMA 接受插管，Lab data 顯示 ammonia，lactic acid 和 brain natriuretic peptide 較高。
當地 CDC 疾病預防控制中心在一些血液樣本中檢測到高含量的 Bongkrekic Acid 。
後來患者接受了血漿置換 plasmapheresis，和 oXiris-based continuous veno-venous haemofiltration 以及其他體外治療。
雖然 lactic acid 有所改善，但他最終出現 brain herniation 並在一天後死亡。
病人在 ICU 總共待了 12 天。
這篇研究，詳細的紀錄治療前後的 不同血液淨化技術對 Bongkrekic Acid 消除的影響，研究發現 血漿置換術 PE(plasma exchange) 治療比其他 續性腎替代療法CRRT(continuous renal replacement therapy)技術更能有效消除 Bongkrekic Acid。
總體而言，這篇 Case report 為人體 Bongkrekic Acid 的清除以及不同體外技術降低 Bongkrekic Acid 的功效提供了不同的見解。
不過這篇研究的回顧性、非標準化的實驗室收集時間，以及只有一名病人的小數量限制了研究結果的普遍性。
所以到底怎麼治療，可能還需要更多研究。
但預防這種中毒的最佳方法是避免食用「發酵」食品。
雖然發酵食品通常有明顯的「特徵」，例如味道不好、氣味難聞或變色，可是如果沒有這些特徵也不能排除被 Burkholderia gladioli 污染的可能性。
而且發酵食品可能經過防腐劑處理，可以掩蓋腐敗或發酵的味道和證據。
可怕的是未知？
所以究竟要怎麼診斷，也許現階段 TOCC ，也就是接觸史非常重要。
但我認為最可怕的是，會不會其他食物也有呢？？
食物中毒，以前總認為好像是「supportive care」應該就會 CURE 的疾病，但這次的事件，無論是不是Burkholderia gladioli 污染造成的 Bongkrekic Acid ，都應該好好的重視食物安全與衛生！
下次，幫老公和自己準備便當的時候，也要好好小心，謹惕自己食物的保存呢！
