作者：連薪甯（馬偕紀念醫院 家庭醫學科 R1）
2021.09.11 （日）台大公衛 1 樓 101 教室
颱風天的下午，值完班的午後，認真的 PGY1 學弟，打起精神和我一起上課去。
針對糖尿病的營養治療，總是認為術業有專攻，而把這部分都轉交給營養師。但如果在醫師端就可以提供病人一些基礎的想法，對於病人的治療可以有更完善的計畫。
尤其身為家庭醫學科醫師，這樣周全的病人照護，更為重要。
整個工作坊分為四個 Session。
一、糖尿病的營養治療與生活型態調整 二、特殊情況病人的營養介入 三、糖尿病營養介入與肥胖管理 四、老人病人的案例討論
首先，營養治療的目標有三個，第一控制糖尿病的 ABC 指標，第二是體重的達標與維持，第三就是要延緩和避免糖尿病的併發症。
何為糖尿病的 ABC 指標呢？
A HbA1c 糖化血色素：大多數成年人控制 ＜7%，≥ 65 歲的長者，可以依照健康狀況適度放鬆標準。
B Blood pressure 血壓：大多數建議 <140/90 mmHg，糖尿病腎病變的病人 < 130/80
C LDL-C 低密度脂蛋白膽固醇：大多數建議 < 100 mg/dL，如果有心血管疾病則建議 < 70 mg/dL
針對營養的計畫，講師彭惠鈺營養師，給我們一個很重要的觀念！
糖尿病病人，沒有不能吃的東西！
而是應該注意「吃進去的量」！
所以針對營養控制，應該要 1. 含有營養素豐富的食物 2. 適當的份量 3. 符合個人喜好與飲食文化的營養需求 4. 維持飲食的樂趣 5. 提供實用的計算工具
為什麼會特別提到飲食的樂趣呢 ？
許多病人，甚至是家屬，過度嚴格的控制飲食，讓病友失去了飲食的樂趣，甚至因此導致致命的「低血糖」。
其實，在飲食控制中，也不應該用「營養素」去控制飲食的量，而是用「飲食型態」去調整。
在這樣的觀念之下，有兩個 Key point：沒有理想熱量分佈的「單一飲食」，飲食計畫應該是以「個人化」去規劃與執行
那麼常見的飲食型態就有以下四項
1. 多食用非澱粉類的蔬菜
2. 減少 「醣」類攝取
3. 多攝取原型食物，減少加工食物
4. 減少添加糖及精緻澱粉
課堂中，提出兩個常見的飲食型態
1. DASH 得舒飲食
實證認為，DASH 可以改善胰島素的阻抗，高血脂和過重 / 肥胖情形
飲食原則包含兩項：
降低，飽和脂肪酸，脂肪，膽固醇與鈉的食物
增加，鉀，鈣，鎂，纖維與蛋白質的食物
其中有幾個小 key point，包含
蔬菜不要煮太爛，可能因為久煮而流失蔬菜中的鉀；
鈣的部分，一般人一天喝 1-2 杯牛奶，但多數人鈣的攝取還是不夠，可以抽血去評估自己的鈣含量足不足夠；
鈉的話，一克的鹽約有 400 mg 的鈉，台灣的低鈉建議是 3 克鹽，就是 1200 mg 的鈉。不過，其實有些長者，自己煮飯反而不加鹽，也要小心鈉過低的風險！
而 DASH 建議水果的攝取量是 4-5 份，但是糖尿病的病人，應該要減少醣，所以建議 3 份水果就好了！
2. TLC diet， therapeutic lifestyle changes diet，治療性生活型態飲食
這是課堂中提到的第二種飲食型態，減少總脂肪的攝取：下降 TG，TC，LDL-C；增加單元、多元不飽和脂肪酸，取代飽和脂肪酸和反式脂肪酸
飲食原則包含：用豆類蛋白取代飽和脂肪的肉類；增加可溶性纖維，包含蔬菜、水果、及燕麥（但要注意醣量）；攝取橄欖油、堅果類等單元不飽和脂肪酸；攝取深海魚類，增加多元不飽和脂肪酸（一般建議一周吃 3-4 盎司）
而第二大部分，講到了特殊族群的糖尿病營養調整。
其中，大重點：對於長者的糖尿病治療目標，要特別注意不要低血糖
長者，除了因為牙口不好造成飲食的改變，容易低血糖之外；認知功能的下降，也可能容易低血糖。但同時，低血糖也可能加速認知功能衰弱！
除此之外，針對糖尿病長者的研究發現：正常體重者的死亡率高於過重者，所以針對 65 歲以上的糖尿病長者，營養的方針不是強調減肥
而研究再加入了肌肉量、步行速率的分析，發現這兩個因素顯著影響死亡率。
Adipose Tissue, Muscle, and Function: Potential Mediators of Associations Between Body Weight and Mortality in Older Adults With Type 2 Diabetes Rachel A. Murphy. Diabetes care 2014;37(12): 3213-3219
第三部分，針對過重或肥胖的病人，減重目標應透過飲食、身體活動與行為治療已達到並維持 ≥ 5% 的體重減輕
研究發現，277 名過重 / 肥胖的第二型糖尿病病人，透過飲食計畫，可以有效地達到體重減輕，更因此達到 HbA1c 的數值下降。 Weight Loss, Glycemic Control, and Cardiovascular Disease Risk Factors in Response to Differential Diet Composition in a Weight Loss Program in Type 2 Diabetes: A Randomized Controlled Trial Cheryl L. Rock.diabetes care 2014;37(6):1573-1580
再度扣題回第一個 session，透過營養治療的介入，調整飲食型態，以達到體重減輕，更達到糖尿病的控制目標 ABC。
最後一個 Session，藉由分組討論，實際把剛剛所學到的三大部分應用在案例中的糖尿病長者病人。
半天的工作坊，充實的三堂課程，把糖尿病營養治療原理和應用深入淺出的介紹，並且在最後一堂課實際的應用在案例當中。
期待之後，可以把今日所學帶入自己的臨床應用上。
感謝各位講師，以及糖尿病衛教協會。
看更多學習故事與心得
