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2021年9月12日 星期日

糖尿病醫學營養治療工作坊

作者:連薪甯(馬偕紀念醫院 家庭醫學科 R1)
2021.09.11 (日)台大公衛 1 樓 101 教室




颱風天的下午,值完班的午後,認真的 PGY1 學弟,打起精神和我一起上課去。

針對糖尿病的營養治療,總是認為術業有專攻,而把這部分都轉交給營養師。但如果在醫師端就可以提供病人一些基礎的想法,對於病人的治療可以有更完善的計畫。

尤其身為家庭醫學科醫師,這樣周全的病人照護,更為重要。

整個工作坊分為四個 Session。

一、糖尿病的營養治療與生活型態調整 二、特殊情況病人的營養介入 三、糖尿病營養介入與肥胖管理 四、老人病人的案例討論

首先,營養治療的目標有三個,第一控制糖尿病的 ABC 指標,第二是體重的達標與維持,第三就是要延緩和避免糖尿病的併發症。

何為糖尿病的 ABC 指標呢?


A HbA1c 糖化血色素:大多數成年人控制 <7%,≥ 65 歲的長者,可以依照健康狀況適度放鬆標準。

B Blood pressure 血壓:大多數建議 <140/90 mmHg,糖尿病腎病變的病人 < 130/80

C LDL-C 低密度脂蛋白膽固醇:大多數建議 < 100 mg/dL,如果有心血管疾病則建議 < 70 mg/dL

針對營養的計畫,講師彭惠鈺營養師,給我們一個很重要的觀念!

糖尿病病人,沒有不能吃的東西!


而是應該注意「吃進去的量」!

所以針對營養控制,應該要 1. 含有營養素豐富的食物 2. 適當的份量 3. 符合個人喜好與飲食文化的營養需求 4. 維持飲食的樂趣 5. 提供實用的計算工具

為什麼會特別提到飲食的樂趣呢 ?

許多病人,甚至是家屬,過度嚴格的控制飲食,讓病友失去了飲食的樂趣,甚至因此導致致命的「低血糖」。

其實,在飲食控制中,也不應該用「營養素」去控制飲食的量,而是用「飲食型態」去調整。

在這樣的觀念之下,有兩個 Key point:沒有理想熱量分佈的「單一飲食」,飲食計畫應該是以「個人化」去規劃與執行

那麼常見的飲食型態就有以下四項

1. 多食用非澱粉類的蔬菜
2. 減少 「醣」類攝取
3. 多攝取原型食物,減少加工食物
4. 減少添加糖及精緻澱粉

課堂中,提出兩個常見的飲食型態

1. DASH 得舒飲食


實證認為,DASH 可以改善胰島素的阻抗,高血脂和過重 / 肥胖情形

飲食原則包含兩項: 

降低,飽和脂肪酸,脂肪,膽固醇與鈉的食物
增加,鉀,鈣,鎂,纖維與蛋白質的食物

其中有幾個小 key point,包含

蔬菜不要煮太爛,可能因為久煮而流失蔬菜中的

的部分,一般人一天喝 1-2 杯牛奶,但多數人鈣的攝取還是不夠,可以抽血去評估自己的鈣含量足不足夠;

的話,一克的鹽約有 400 mg 的鈉,台灣的低鈉建議是 3 克鹽,就是 1200 mg 的鈉。不過,其實有些長者,自己煮飯反而不加鹽,也要小心鈉過低的風險!

而 DASH 建議水果的攝取量是 4-5 份,但是糖尿病的病人,應該要減少醣,所以建議 3 份水果就好了!

2. TLC diet, therapeutic lifestyle changes diet,治療性生活型態飲食


這是課堂中提到的第二種飲食型態,減少總脂肪的攝取:下降 TG,TC,LDL-C;增加單元、多元不飽和脂肪酸,取代飽和脂肪酸和反式脂肪酸

飲食原則包含:用豆類蛋白取代飽和脂肪的肉類;增加可溶性纖維,包含蔬菜、水果、及燕麥(但要注意醣量);攝取橄欖油、堅果類等單元不飽和脂肪酸;攝取深海魚類,增加多元不飽和脂肪酸(一般建議一周吃 3-4 盎司)


而第二大部分,講到了特殊族群的糖尿病營養調整。

其中,大重點:對於長者的糖尿病治療目標,要特別注意不要低血糖

長者,除了因為牙口不好造成飲食的改變,容易低血糖之外;認知功能的下降,也可能容易低血糖。但同時,低血糖也可能加速認知功能衰弱!

除此之外,針對糖尿病長者的研究發現:正常體重者的死亡率高於過重者,所以針對 65 歲以上的糖尿病長者,營養的方針不是強調減肥

而研究再加入了肌肉量、步行速率的分析,發現這兩個因素顯著影響死亡率。
Adipose Tissue, Muscle, and Function: Potential Mediators of Associations Between Body Weight and Mortality in Older Adults With Type 2 Diabetes Rachel A. Murphy. Diabetes care 2014;37(12): 3213-3219


第三部分,針對過重或肥胖的病人,減重目標應透過飲食、身體活動與行為治療已達到並維持 ≥ 5% 的體重減輕

研究發現,277 名過重 / 肥胖的第二型糖尿病病人,透過飲食計畫,可以有效地達到體重減輕,更因此達到 HbA1c 的數值下降 Weight Loss, Glycemic Control, and Cardiovascular Disease Risk Factors in Response to Differential Diet Composition in a Weight Loss Program in Type 2 Diabetes: A Randomized Controlled Trial Cheryl L. Rock.diabetes care 2014;37(6):1573-1580

再度扣題回第一個 session,透過營養治療的介入,調整飲食型態,以達到體重減輕,更達到糖尿病的控制目標 ABC。

最後一個 Session,藉由分組討論,實際把剛剛所學到的三大部分應用在案例中的糖尿病長者病人。

半天的工作坊,充實的三堂課程,把糖尿病營養治療原理和應用深入淺出的介紹,並且在最後一堂課實際的應用在案例當中。

期待之後,可以把今日所學帶入自己的臨床應用上。
感謝各位講師,以及糖尿病衛教協會。


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