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2021年11月12日 星期五

如何申請住院醫師?

作者:連薪甯(馬偕紀念醫院 家庭醫學科 R1)




申請住院醫師要注意什麼?

曾經我也這樣上網收尋過。

而決定申請家醫科時,我更開始 google「申請家醫科」

直到今年,輪到我成為住院醫師,對於申請住院醫師有了不一樣的想法,也想記錄下現在的想法。

或許,多年之後,成為資深住院醫師,可以再來更新「申請住院醫師2.0」


實際的行動

關於選科,也許大家從醫學生時期,就有了一點想法。那麼,你有實際的行動嗎?

在申請住院醫師之前,我認為應該有更「實際的行動」去證明,或者是去「體會」自己是不是真的喜歡這個科別。


以我自己為例

長期照護專業人員數位學習  第202007160045號

家庭醫學科,主要在做病人的長期照護,尤其是全人照顧,也包含慢性病人的照護。但是當病人回到家中,家中的照護,尤其是65歲以上失能老人,55歲以上失能原住民,50歲以上失智症患者,失能身心障礙者,日常生活需他人協助的獨居老人或衰弱老人。

以上這些民眾,除了醫院端的照護,回到家中的日常更為重要。

除了慢性病之外,我們更應該比個案更懂得他們可以獲得的資源,而我認為這應該是身為一位家庭醫學科醫師,應該要具備的能力。所以在 apply 之前,就提前去上了長期照護專業人員數位學習!


預立醫療照護諮商(Advance care planning, ACP)預立醫療訓練課程

每個人都有自己所謂的善終,而人生最後的一段路,可以依照自己所期待的規劃,最後更達到自己的善終,我想這應該是所有人都希望的。

這是我所看見的目標,也是我當醫生的中心思想之一:與病人討論自己理想中的治療,在醫師提供專業諮詢之後,達到彼此所共同討論的治療計劃。

當一位家庭醫學科醫生,可以有更多資源去學習與接觸更多關於預立醫療以及安寧醫學。

而在此之前,我所能做的就是先去接觸我可以學習的:預立醫療訓練課程

實際的上課,除了可以更了解預立醫療,同時也更明白我所追尋的是不是符合這樣的專業。


社團法人中華民國糖尿病衛教學會 糖尿病醫學營養治療工作坊

慢性病,不只是當一位醫師應該要為病人控制的,更是家庭醫學科醫師的重要專業。

所以提早加入糖尿病衛教學會,更參與學會的課程,學習專業,也學會從飲食還有營養給予病人更多控制糖尿病的想法,和病人一起提早達到治療目標。


戒菸治療醫證 戒菸的技巧與應用

預防醫學,更是家庭醫學科的重要課題。

而戒菸除了對病人本身的優多於弊,戒完煙之後,對於身邊的家人還有環境都是富有好處。

提早上了戒菸課程,並在 PGY 的訓練中,提供給病人更多元的照護,也提早練習自己從課程中所學的技巧和應用方式。


除了我的準備方式之外,我的同事們也有人是參與義診,著重在偏鄉醫療的照護。

也有學長姐,學習健身課程,獲得健身教練執照,不論是減重或是肌力訓練都有更專業的知識,對於過重個案和衰弱的長者都有更多的幫助。

甚至有學長姐,有芳療師的專業,在失眠病人,甚至安寧個案都有更多不一樣的照護和 Complementary and Alternative Medicine 。

當然,也有多數的人在決定自己有興趣的科別之後,開始找該科的主治醫師學習,不論是針對有興趣的個案寫 Case report,或者是直接開始作研究,寫 paper,都是一個更直接的方式。


體會專科,提出證據

所以,決定自己想走的科別之後,也許大家可以嘗試利用各種方式「更接觸」「更直接」的去體會那一科。

一方面可以真正的確認自己,是不是真的對那一個有興趣;另一方面,在申請住院醫師時(面試時),有更實在的證據:說服考官「我對你們科很有興趣」!


當了第四個月的住院醫師,也遇到很多詢問我「如何準備申請住院醫師」的學弟妹,聽了很多學弟們的想法,也許大家可以從實際體會「專科醫師」的專業開始著手。

如果大家有興趣,之後再來分享面試準備方式,還有關於履歷備審的準備!

祝福大家,都能進入想進的科別,成為自己期待的醫生!


看更多職涯分享



2021年11月4日 星期四

打完疫苗,下肢突然無力,四肢痠痛?

 作者:連薪甯(馬偕紀念醫院 家庭醫學科 R1)




在內科輪訓時,接手一位新病人:70歲男性,打完疫苗第二劑一週後出現發燒 38 度,腹瀉多天;兩週後原本可以拿四角枴杖走路,突然無力走動;最近幾天身體多處關節疼痛,只能臥床休養

這位病人曾在腹瀉多天時去其他醫院看診過,但因為抽血數據都很正常,所以變建議他之後回門診追蹤。

但是 2 周內突然的無力,並且從可以行走到幾乎只能臥床進展太迅速,所以後續來我們醫院就醫。

一開始來急診,因為排尿不出來,放置尿管;又因為尿液檢查異常,開始用上抗生素。

而送上病房後,抽血的數據,以及 X-ray 檢查的結果,都與病人本身的臨床表顯不太一致。所以後續又安排了,腰椎穿刺和神經電生理檢查。

一連串的檢查後,診斷為 Guillain - Barre Syndrome,又名 Acute inflammatory postinfectious polyneuropathy(AIDP,急性發炎性感染後多發性神經炎)


Guillain - Barre Syndrome 
格林-巴利症候群


因爲先前的感染,發炎症狀激發自體免疫反應所造成的一種多發性神經炎

先前的感染(或發炎),可能是上呼吸道或腸胃道的病毒感染、打疫苗(immunization),甚至是開刀後發炎反應

一開始的表現,多為腳會先感到麻木(numb and tingling),接著換成手有問題,之後快速演變成從下肢到上肢對稱性無力(ascending symmetry muscle weakness),造成行動困難。

進展通常快速,超過 50% 患者的癱瘓症狀在 2 週內達到高峰;超過 90% 患者的癱瘓症狀在 1 個月內達到高峰

全世界GBS 之粗發生率為每十萬人約 1.3 個案(範圍為 0.4 - 4.0/ 100000 )。男女比例約為 1.5 -2 比 1,好發於年輕人與老年人,兒童較為少見。

常見症狀

典型運動異常:從下肢到上肢對稱性無力(ascending symmetry muscle weakness)

感覺異常:常常伴隨四肢有刺痛感、感覺異常(tingling and dysesthesia)

甚至病灶可能上行到腦幹,超過 50%患者造成臉部肌肉無力(facial weakness);10% 的病人會有眼外肌癱瘓(extraocular muscle paralysis)

10~20% 患者因呼吸肌無力需要使用人工呼吸器,因此這個病是會致命的!

許多患者出現自主神經異常:最常見造成心律過快(tachycardia),而最危險的是出現心律失常(dysrhythmia),會猝死。

出現低反射(hyporeflexia)或是無反射(areflexia),患者的深層肌腱反射 (DTR) 會敲不出來

診斷方式

albuminocytologic dissociation:lumbar puncture 的 CSF 中 protein 上升,cell count 不會上升。

protein 在發病後 1 week 內會上升,4~6 week 會達到巔峰,不過由於 GBS 並非感染,而是免疫失調造成,所以發炎細胞不會增加,cell count 不會升高。

神經傳導檢查(NCS):有神經去髓鞘(demyelination)的現象發生,會造成以下三個現象

1. Conduction block 和傳導速度(nerve conduction velocity,NCV)減慢:因運動神經末梢受侵犯
2. H-reflex 將會消失,其 F-wave 會呈現不正常的波形:因神經根受侵犯造成
3. "sural sparing":腓腸感覺神經(sural sensory n.)的反應大多為正常

當 GBS 患者有以下情形時,預後會變差

(1) Old age
(2) 病程快速發展成嚴重四肢癱瘓 (tetraparesis )
(3) Need for early artificial ventilation
(4) Severely decreased compound muscle action potentials (<20% of normal) CMAP 降低到
正常值的 20%以下
(5) Axonal form(軸突病變型): AMAN 或 AMSAN,因軸突長不回來,預後不佳
<比較> Demyelination form(髓鞘病變型):髓鞘會長回來,預後好,病人還可走路出院

治療方法

血漿置換術(PE)或靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)

發病後 2 week 內開始治療。兩種方法效果差不多,擇一使用即可,一起用不會比較好。

1. Plasma exchange(PE,血漿置換):GBS 是因為血中含有太多不適當的抗體,置換掉血漿,血液中的抗體就跟著變少啦
2. IVIG(Intravenous immunoglobulin,靜脈注射免疫球蛋白):用來中和掉血液中過多的不適當抗體。

類固醇沒有效。

支持性治療以及復健(rehabilitation)


以前在醫學生時期,老師們就提及 GB syndrome 是一個排除性診斷,需要先排除其他電解質不平衡及肌肉疾病的可能性。畢竟需要檢查中的 lumbar puncture 屬於比較侵略性的檢查,神經電生理檢查也是如此。

抽血之後,已經排除其他問題,而且病人又有這樣進展快速的表徵,就要把這樣的疾病放在心裡,適時地安排檢查找出病因。


該就醫就就醫!


而最近大眾要接受的疫苗越來越多,甚至以後也許會越來越頻繁。每次都會衛教個案可能會有什麼樣的不舒服反應,不過反應有很多種,而且因人而異,無法很詳細的說明「何時需要就醫」。

如果真的很不舒服,受不了這樣的症狀,趕快到醫療院所就醫,也許是更合適的做法!


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2021年9月27日 星期一

2021.09 職涯講座

 作者:連薪甯(馬偕紀念醫院 家庭醫學科 R1)
2021.09.27 (一)線上分享




在月初,接到馬偕醫學院學務處原住民資源中心的電話,邀請和新生分享職涯。

在準備分享的過程中,回顧了大四在 IOH 開放個人經驗平台的影片




在影片中,分享很多我的大學經歷以及醫學系的點點滴滴。

我很幸運考上充滿愛的馬偕醫學院,就像大家庭一樣溫暖的照顧彼此。

但是在社會的某一個角落,依然存在著對於原住民的刻板印象。

期待學弟妹,不用異樣的眼光來,看待自己甚至他人。

除此之外,也期待學弟妹們,好好把握大學生活。

打開心房,參加活動,也把握找到知心朋友的機會;無論是男女朋友,還是合作夥伴。

多方的嘗試,也許更有機會找到自己真正的興趣。

在我的分享之前,是護理師學妹的分享時間。學妹提供了一個很棒的觀點:找到自己生活的重心,也許一個,也許兩個,甚至三個。並且把握這三個,適時地檢視自己,是不是不小心專注於其他事物,而忽略了最在意的這幾個重心。

把握這幾個重心,才不會在無限可能的大學生活,失去了支持根本的樑柱。

不過同時,我也提醒學弟妹,也許在大學生活中,成績的好壞,不代表一切。

把握當下,做『只有此刻能做的事』,也是值得思考的想法。




大學,和過去的學習,可能不太一樣;也許會迷失,但是要謹記對自己最為重要的幾件事;也許會流汗流淚,但那是人生最大的寶藏,因為曾經嘗試過;也許會摔跤受傷,但是站起來又是一條好漢,明天傷疤就成為長大的獎牌。

回顧我的大學生活,很充實但也很辛苦,也許在那樣的歲月裡,熱血和青春就是用來燃燒的!

如果有人問我,要不要再次體會那樣的精彩?

我會拒絕,現在大概沒有那時的體力了!但是一點都不後悔,曾經那樣嘗試。

希望學弟學妹聽了我們的分享,對於自己的大學生活有了一點期待,甚至開始嘗試規劃。

也希望曾經受用的座右銘,在他們不知所措時,有一點方向跟動力。

紀錄,也分享給讀到這篇文章的讀者

1. 不要讓明天的自己, 看不起現在的你
2. 把握當下,做『只有此刻能做的事』
3. 先做該做的事, 再做想做的事




看更多,我的分享故事



2021年9月12日 星期日

糖尿病醫學營養治療工作坊

作者:連薪甯(馬偕紀念醫院 家庭醫學科 R1)
2021.09.11 (日)台大公衛 1 樓 101 教室




颱風天的下午,值完班的午後,認真的 PGY1 學弟,打起精神和我一起上課去。

針對糖尿病的營養治療,總是認為術業有專攻,而把這部分都轉交給營養師。但如果在醫師端就可以提供病人一些基礎的想法,對於病人的治療可以有更完善的計畫。

尤其身為家庭醫學科醫師,這樣周全的病人照護,更為重要。

整個工作坊分為四個 Session。

一、糖尿病的營養治療與生活型態調整 二、特殊情況病人的營養介入 三、糖尿病營養介入與肥胖管理 四、老人病人的案例討論

首先,營養治療的目標有三個,第一控制糖尿病的 ABC 指標,第二是體重的達標與維持,第三就是要延緩和避免糖尿病的併發症。

何為糖尿病的 ABC 指標呢?


A HbA1c 糖化血色素:大多數成年人控制 <7%,≥ 65 歲的長者,可以依照健康狀況適度放鬆標準。

B Blood pressure 血壓:大多數建議 <140/90 mmHg,糖尿病腎病變的病人 < 130/80

C LDL-C 低密度脂蛋白膽固醇:大多數建議 < 100 mg/dL,如果有心血管疾病則建議 < 70 mg/dL

針對營養的計畫,講師彭惠鈺營養師,給我們一個很重要的觀念!

糖尿病病人,沒有不能吃的東西!


而是應該注意「吃進去的量」!

所以針對營養控制,應該要 1. 含有營養素豐富的食物 2. 適當的份量 3. 符合個人喜好與飲食文化的營養需求 4. 維持飲食的樂趣 5. 提供實用的計算工具

為什麼會特別提到飲食的樂趣呢 ?

許多病人,甚至是家屬,過度嚴格的控制飲食,讓病友失去了飲食的樂趣,甚至因此導致致命的「低血糖」。

其實,在飲食控制中,也不應該用「營養素」去控制飲食的量,而是用「飲食型態」去調整。

在這樣的觀念之下,有兩個 Key point:沒有理想熱量分佈的「單一飲食」,飲食計畫應該是以「個人化」去規劃與執行

那麼常見的飲食型態就有以下四項

1. 多食用非澱粉類的蔬菜
2. 減少 「醣」類攝取
3. 多攝取原型食物,減少加工食物
4. 減少添加糖及精緻澱粉

課堂中,提出兩個常見的飲食型態

1. DASH 得舒飲食


實證認為,DASH 可以改善胰島素的阻抗,高血脂和過重 / 肥胖情形

飲食原則包含兩項: 

降低,飽和脂肪酸,脂肪,膽固醇與鈉的食物
增加,鉀,鈣,鎂,纖維與蛋白質的食物

其中有幾個小 key point,包含

蔬菜不要煮太爛,可能因為久煮而流失蔬菜中的

的部分,一般人一天喝 1-2 杯牛奶,但多數人鈣的攝取還是不夠,可以抽血去評估自己的鈣含量足不足夠;

的話,一克的鹽約有 400 mg 的鈉,台灣的低鈉建議是 3 克鹽,就是 1200 mg 的鈉。不過,其實有些長者,自己煮飯反而不加鹽,也要小心鈉過低的風險!

而 DASH 建議水果的攝取量是 4-5 份,但是糖尿病的病人,應該要減少醣,所以建議 3 份水果就好了!

2. TLC diet, therapeutic lifestyle changes diet,治療性生活型態飲食


這是課堂中提到的第二種飲食型態,減少總脂肪的攝取:下降 TG,TC,LDL-C;增加單元、多元不飽和脂肪酸,取代飽和脂肪酸和反式脂肪酸

飲食原則包含:用豆類蛋白取代飽和脂肪的肉類;增加可溶性纖維,包含蔬菜、水果、及燕麥(但要注意醣量);攝取橄欖油、堅果類等單元不飽和脂肪酸;攝取深海魚類,增加多元不飽和脂肪酸(一般建議一周吃 3-4 盎司)


而第二大部分,講到了特殊族群的糖尿病營養調整。

其中,大重點:對於長者的糖尿病治療目標,要特別注意不要低血糖

長者,除了因為牙口不好造成飲食的改變,容易低血糖之外;認知功能的下降,也可能容易低血糖。但同時,低血糖也可能加速認知功能衰弱!

除此之外,針對糖尿病長者的研究發現:正常體重者的死亡率高於過重者,所以針對 65 歲以上的糖尿病長者,營養的方針不是強調減肥

而研究再加入了肌肉量、步行速率的分析,發現這兩個因素顯著影響死亡率。
Adipose Tissue, Muscle, and Function: Potential Mediators of Associations Between Body Weight and Mortality in Older Adults With Type 2 Diabetes Rachel A. Murphy. Diabetes care 2014;37(12): 3213-3219


第三部分,針對過重或肥胖的病人,減重目標應透過飲食、身體活動與行為治療已達到並維持 ≥ 5% 的體重減輕

研究發現,277 名過重 / 肥胖的第二型糖尿病病人,透過飲食計畫,可以有效地達到體重減輕,更因此達到 HbA1c 的數值下降 Weight Loss, Glycemic Control, and Cardiovascular Disease Risk Factors in Response to Differential Diet Composition in a Weight Loss Program in Type 2 Diabetes: A Randomized Controlled Trial Cheryl L. Rock.diabetes care 2014;37(6):1573-1580

再度扣題回第一個 session,透過營養治療的介入,調整飲食型態,以達到體重減輕,更達到糖尿病的控制目標 ABC。

最後一個 Session,藉由分組討論,實際把剛剛所學到的三大部分應用在案例中的糖尿病長者病人。

半天的工作坊,充實的三堂課程,把糖尿病營養治療原理和應用深入淺出的介紹,並且在最後一堂課實際的應用在案例當中。

期待之後,可以把今日所學帶入自己的臨床應用上。
感謝各位講師,以及糖尿病衛教協會。


看更多學習故事與心得

2021年7月4日 星期日

靠緣分選Course?

 作者:連薪甯(馬偕紀念醫院 PGY2 )




每年六、七月是人生重要的畢業季,也是新任 PGY 即將上任的月份。

許多學弟妹問我,兩年的課程安排何時會出來?有沒有什麼要注意的呢?

開始嘗試安排自己的人生,是一個很好的想法。但是,有沒有想過,要自己掌握人生(Course)的安排,而不是等待別人幫你調整呢?

也許,有些醫院在安排 course 時,完全由醫教部安排;但有些醫院,其實是可以嘗試藉由跟別人交換,而改變自己的課程安排的!

未來的醫院,是前者,還是後者,這就要自己去詢問了!

當我們擁有選擇權,該如何做決定?

這次想要分享一下,我當年的決定步驟!


決定步驟



這是去年 10 月分享的文章,不知道大家有沒有看過。

先選科,後選院,接著就要選 course !

首先,有幾個時間點要特別放在心上!

第一,何時分組?

第二,何時內招(開始申請住院醫師)?


何時分組?


通常選擇 PGY2 內科組,外科組,兒科組,婦產科組,不分組,都是在農曆過年左右,就是在 2 月左右。


為什麼很重要?


如果我的志向是「當兒科醫師」,那我可能就要選兒科組,因為 PGY2 如果順利,跳過 R1,直升 R2。

而其他三個分科組,也是相同道理。

所以,在分組之前,要確定「現實」和「理想」,是不是相同的?

因此,我的建議是「在分組之前,至少要在夢想科別中當過 PGY!」

實際在夢想科別當中工作,也許會跟當年小小 Clerk 的感覺不太一樣。

所以
在 2 月之前,至少要 run 過你的夢想科別!


何時內招(開始申請住院醫師)?


每家醫院通常都是 10、11 月開始招未來的住院醫師。


為什麼很重要?


當第一個決定步驟完成了,你的「理想=實際」,下一件事情就是要準備面試住院醫師!

在夢想科別實際工作之後,相信你的努力和認真,老師學長學姊都看在眼裡,但是他們面對來來去去的 PGY,總是會多少遺忘了一點點細節。

所以在招住院醫師之前,最好還是去夢想科別努力工作!

因此,在第二年 PGY 課程開始的前幾個月,也就是 8、9、10 月應該要 run 夢想科別。

而第二年的 Course,通常都是 6、7 月決定的!


結論,建議 PGY1 的 1 月之前 run 過夢想科別,PGY2 的 11 月之前再 run 一次夢想科別! 




番外篇


如何選擇 PGY1「選修科」?


有些學弟妹會問,哪一個科別 run 起來比較沒有負擔?

可是對於 PGY1 的選修科,在選擇時應該是要問:你不排斥走哪一科?你對哪一科有興趣?你想學習哪一科?

在選 course 時,多數人會以 clerk 時期的認知選科,但也許當一個 clerk 並沒有看到一個科別的全部,而是真正的下海和學長姐一起工作之後,才可以真正比較了解一個科別。

所以,也許當初作為一個 clerk,對於某科沒有興趣,可是不排斥!

或是,可以在安排 PGY course 時,給那科一個機會,去嘗試看看!

說不定,會有不一樣的想法,得到意象不到的收穫! 


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成長 Ning 故事
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