2020年8月30日 星期日
2020年7月21日 星期二
T2DM 複方針劑療程新選擇
作者：連薪甯（馬偕紀念醫院 PGY1 ）
地點：2020 年 家庭醫學會年會
講座主持人：黃振國
講座主講人：陳宏麟
在這場演講中，陳醫師提醒我們
對於糖尿病的治療，我們要注意以下四點
- 早期 Early
- 積極 Aggressive
- 聰明 Smart
- 持久 Durable
合併治療
在過去治療指引中，當使用第一線用藥 Metformin 未達標時，才需要加上第二種藥物。所以目前都是採取「逐步」增加藥物的策略。一個藥物治療後，如果血糖有變高，考慮加上第二種藥物，接著，尚未達標，可能再加上第三種用藥。
已經使用 Metformin 的病人，每加上另一種降血糖藥物，糖化血色素大約可降低 0.7~1.0% 。
已經使用 Metformin 三個月後，糖化血色素 HbA1c 如果還是沒達標，要依照患者的狀況，選擇下列六種藥物之一，當作合併治療，包括 sulfonylurea，thiazolidinedione，DPP-4 inhibitor，SGLT2 inhibitor，GLP-1 RA，及 basal insulin。
但是在 2019 年 9 月 VERIFY（The Vildagliptin Efficacy in combination with metFormIn For earlY treatment of type 2 diabetes）研究中發現
對於新診斷的糖尿病個案（醣化血色素6.5~7.5%），早期使用兩種藥物 （Metformin 加上 DPP4 抑制劑之 Vildagliptin），比較傳統方式（先用 Metformin 而後，逐步加上 Vildagliptin ），前者的治療失敗比例較低，患者的血糖控制也有比較高的機會達標。
對於新診斷的糖尿病個案（醣化血色素6.5~7.5%），早期使用兩種藥物 （Metformin 加上 DPP4 抑制劑之 Vildagliptin），比較傳統方式（先用 Metformin 而後，逐步加上 Vildagliptin ），前者的治療失敗比例較低，患者的血糖控制也有比較高的機會達標。
所以早期就積極使用複方藥物，似乎比較好？
但這樣的策略，還沒有獲得普遍的資料確認。所以對於這部分的治療，應該嘗試與病患討論後決定是否執行
而陳醫師分享：
當我們考慮為病人增加針劑藥物時，相較於於 insulin，應優先使用GLP-1 RA。
如同 2020 年，美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）發佈的最新版糖尿病治療標準化規範
在不考慮患者的 HbA1c 糖化血色素下，只要患者是 「動脈粥狀硬化心血管疾病」（或是其高風險族群時），心衰竭，或是慢性腎病變時，就建議使用 GLP-1 受體促效劑（Liraglutide，Semaglutide，Albiglutide，Dulaglutide），或是 SGLT2 抑制劑（Empagliflozin，Canagliflozin，Dapagliflozin）。
因為這兩類藥物對於心血管疾病是有幫助的。
那注射型藥物，「基礎胰島素」以及「GLP-1 受體促效劑」這兩類藥物，
哪一種比較好呢？
其實兩者對於降低控制血糖的能力是差不多的，但是「GLP-1 受體促效劑」有較少的低血糖副作用，以及具有減輕體重的好處，所以在這兩者之前選擇時， GLP-1 受體促效劑優先於 Insulin。
何時應該優先考慮使用 insulin ？
- HbA1c 非常高的情況，如 HbA1c > 11%，或是隨機血糖大於 300mg/dL
- 有高血糖症狀（吃多，喝多，尿多），或是異化症狀（Catabolism，例如體重下降..等），因為這樣代表insulin deficiency
- Type 1 DM的病人
其他狀況，應該優先考慮使用 GLP-1 受體促效劑。
何時又應該考慮 Combination ？
combination = GLP-1 RA + basal 或 prandial /basal insulin
時機為 HbA1c>10% 或離目標的 HbA1c 還有 2%
最後陳醫師提供給大家的結論
胰島素在T2DM中的作用
-通常是一開始的針劑治療
-Initiation-Titration-intensification
-需要控制 FPG 空腹血糖 和 PPG 餐後血糖
胰島素之後的加強治療
-增加口服藥物
-在進餐時，增加 short-acting insulin
-增加GLP-1 RA
Basal insulin/GLP-2 RA combination
-Rationale
-Fixed ratio combination available
-Practical
以上是家庭醫學醫學會年會的陳宏麟醫師分享內容
更多的 2020 美國糖尿病學會藥物治療指南，有兩位前輩已經整理好相當完整的文章，下方附上連結
2020美國糖尿病學會藥物治療指南 / 橘井泉香
2020美國糖尿病學會標準化醫療照護 藥物篇 / 糖尿病筆記
2020年7月20日 星期一
2020 家庭醫學會年會
作者：連薪甯（馬偕紀念醫院 PGY1）
2020/07/19 (日) 台大醫院國際會議中心
第一次參加家庭醫學會年會，一開始看到會議內容時，不免被多樣化的演講主題嚇到！還好，事前已經做了行前功課「分析主題，由興趣出發」。
本次的分區演講（session）大主題包括下列幾項：
- 西醫師人力規劃與未來發展：醫事司、健保署
- 預防醫學：大腸癌、COVlD-19、慢性 B C 肝炎
- 失智症的診斷、治療與照護
- 家庭醫師與旅遊醫學
- 新南向人員健康服務
- 友善性病門診專題
- 家庭醫師臨床新知：由內科不同次專醫師 review topic
- 成人預防保健服務繼續教育
- 居家醫療與長照
- 家庭醫學生涯的各種可能：由年輕家醫科醫師分享
- 從 Milestones 到 EPA：台灣家庭醫學專科醫師執業能力再造論壇
終於到了活動當天，一到會場，與博新小兒科家庭醫學科診所 許院長一起逛了各個廠商的攤位，了解各個劑型的胰島素，還有最新的 indication，甚至最近很夯的攜帶型 ECHO。在過程中，也遇到了馬醫師
前一陣子加入了糖尿病衛教學會，剛好這次學會演講有糖尿病的照護相關主題，因此選了以下三個講座聽
- 家庭醫師如何與門診民眾討論帶狀疱疹及疫苗
- 早期介入、積極強化，從基礎胰島素談起
- 最新糖尿病治療策略思考 — 結合國際治療指引及臨床實證與健保給付規範
感謝院長，帶準會員的我來聽演講，也謝謝各個講者的用心準備。在繁忙臨床工作中，還可以這樣相互交流，真的很難得且值得。
2020年5月9日 星期六
醫學論文與寫作工作坊
作者：連薪甯 （馬偕紀念醫院 PGY1）
參與時間：2020/5/09
首先，感謝當初的自己鼓起勇氣，下定決心報名「醫學論文與寫作工作坊」，雖然花了將近半個月的薪水，可是收穫比想像中的還要多更多。
從前寫作論文，就像是申論題，提起筆卻不知道如何下手。蔡校長告訴我們，其實寫作論文，如果熟悉寫作架構，就可以從申論題變成填充題，相對簡單而容易下手。
想掩飾菜味，就要了解審稿者的「胃」！
而蔡校長也說到，其實大部分被退的原因就是：審稿者一看就明白「唉..這個菜鳥」！如何掩飾自己的「菜味」呢？答案便是明白審稿者在看什麼，抓住審稿者的心，從抓住他們的「胃」下手。
單刀直入的說出文章重點
四個段落之首，引言的重點不是鋪成，也不是歷史故事，應該一開始就打動人心，直接切題，尤其第一句話就要直接切入。切記：「如果第一句有年份，可能就有問題要仔細審閱。」也許只是回答一個問題，但是勾住審閱者，告訴他這就是文章的重點。
看似簡單的材料和方法，也應該要清楚地表達是哪一群病人。對於主治醫師，要有自己的分類標準；而對於住院醫師，可以專挑某一位主治醫師的病人下手。切勿為了多收病人，而把自己的標準放寬。
除此之外，不要為了過度表格化，而濫用表格。切記：「表格是很珍貴的，一定要留給更重要的資訊。」而一篇好的文章，單從圖表，就可以說出一個完整的故事。
繁忙的審閱者拿到文章的第一步，常常都是從圖表看起，文字反而不會第一個看。所以圖表做好，並能更快的讓審閱者明白文章的重點，以及文章所表達的脈絡。
客觀整理出資料結果與意義
接下來的結果，首先要從客觀的態度，第一句話就完整地寫出真實的資料結果，之後才是主觀的結果分析，以及之後可能的應用。
而文獻的比較，重要是找到與本文最接近的代表文獻，絕對不是像 review，把所有讀過的文章都拿出來比較。並不是讀了 100 篇文章，就應該寫出100篇比較分析，也絕不會因為讀了 100 篇，而獲得同情「值得發表」。
應該從最接近的文章比較出與本文的差異，而這個差異讓結果推演出什麼結論。表達出文章的意義，不是單純的讀書會整理。
一語道出整篇文章總結
最後的結論，要用一句話就能表達。蔡校長有一個有趣的比喻：「如果排骨不好吃，那這個便當何德何能稱得上排骨飯？」一句話，一個「排骨」，就應該完整表達一篇文章的精采與精隨。
最後，寫文章不是靠靈感，應該是填空題。但也不應本末倒置，要知道自己想寫出什麼結果，而非單純跑統計，隨意得出結論而下筆。
之後國際期刊編審資歷超過 90 篇的吳爵宏醫師也分享自己的經驗，真正的編審者在意什麼？現實終究是重點，如何抓住審閱者的心，如何不讓審閱者不舒服，絕對是寫作者該在意的重點。
把自己的文章放小顯示，排版是否舒服，文章是否整齊，數字是否對齊，輕易閱讀的文章可以更容易的抓住審閱者的心。整體架構的清晰，圖表的清楚，增一點距離給讀者舒緩的空間，雖然都是小細節，可是疊加起來，就會讓讀者感覺到文章的不同。
挑選正確統計法與適合期刊
然後是最重要的實作，用錯統計法的文章退稿也不少見，如何做出好的統計圖也是寫文章的重點之一。藉由實作還有助教的細心教學，除了圖文的說明書，還有一步一步的實作，讓每一個初學者或是經驗老手都能做出作品。
寫出作品之後，更要放眼現在的學術界，如何投稿打中各個客群也是寫作者要在意的。
蔡校長用不一樣的方式分析給我們聽，如何選擇自己適合的期刊，才可以更容易打中讀者的心，更簡單的獲得發表機會呢？一定要思考以下幾個問題：「這個期刊是誰營運的？這個學會你會想去嗎？而這個期刊又是誰在看的呢？」
初學者剛學會站立，那我們要學的是生存，而不是好高騖遠飛上枝頭當鳳凰！一步一步前進，也許有一天可以越來越習慣，而慢慢地有穩定的產出。並像爵宏醫師所提及的，利用發表建立自己的形象、專長、以及特色。
新手能掌握未來，資深者也能激盪出新想法。
最後，除了感謝自己一開始的勇氣，也感謝主辦單位的用心規劃。除了課程精彩，工作坊流程也相當順暢，環境也相當舒服，讓參與者能專注的吸收課程所學。
對於新手，不論是還在探索自己興趣的醫學生，住院醫師，還是已經有產出的前輩，都相當推薦「醫學論文與寫作工作坊」。
新手可以更了解如何生存，如何下手，甚至是人生的規劃都可以先一步的知道「未來可能發生的問題」！而前輩們，也可以藉由課程聽到不一樣的分析與閱讀者角度，激發出不一樣的視角與生涯規劃。
本文也發布於「新思維國際｜醫學論文與寫作工作坊」
2019年7月31日 星期三
二階國考心得分享
作者：連薪甯（馬偕紀念醫院 實習醫學生）
Outline
二階國考 & OSCE & 申請PGY
二階國考
前言
學長姐都說二階國考準備起來相較一階輕鬆很多，可是就算通過率高達 90%，身為第一屆六年制還是各種皮皮抖。但依然是一階的那句話：
全世界都覺得你會過，只有你自己不相信。
背景
準備二階最深刻的其實是一句話：
臨床上再怎麼強，跟考試真的沒有什麼關係！
我現在考過了，要進入 PGY 還是怕怕的。所以還是建議開始讀之前先拿一份考古做看看，大概看看自己的程度在哪！做完之後，可以去多加分析自己的弱點
（或是
找成大的卷姐懷珏大大製作的算分製圖 Excel 分析自己的弱點，以便安排自己的讀書計畫！)
你是哪一種人
學霸
第一頁是基本，榜首才是目標
=>認真實習，結業前看完 FC 和複習班，最後一個月熟練十年考古
一般人
穩紮穩打，安全過關
=>實習 FC 加減唸，結業重點念 FC，考前兩周衝刺考古
=>結業後直衝考古，FC 為輔
分數精算師
及格就好多一分都是放浪費
=>實習時無慮，結業打卡玩耍，考前重點科 + 考古
前測的好處=> 各科分析，有效安排讀書計畫
重點一 了解配分規則
二階組成
(1) 以內科家醫科為主的醫學三
(2) 以兒科神經精神皮膚為主的醫學四
(3) 外科骨科泌尿科為主的醫學五
(4) 婦產科眼科耳鼻喉麻醉復健為主的醫學六
每一題 1.25 分，每一科 80 題，只要取得平均 60 以上的分數，
再加上沒有科目 0 分，就可以取得醫師執照。
重點二 暸解自己的弱點，得分高不代表哪科強
每年的各科的重點可能不同，去年暑假大刀闊斧，但我們這屆就還好。
醫倫分數都拿到手，也不代表行醫方面多麼地有道德。
eg 小試身手：
保護病人隱私是由來已久的醫學倫理傳統，但在例外的情形下，醫師有主動通報的義務。依照我國醫療法規定，醫師遇有下列那些情形，應該主動向主管機關通報？ （108–2 卷二 Q80）
①病人可能是受虐兒童 ②病人可能罹患法定傳染病
③病人可能涉及保險詐欺 ④病人可能是警政機關通緝的犯人
說說我自己
申覆後成績？ 錯了：106 題 平均 66.7
滿意嗎？ 過了就好，畢竟端午節還跑去日本玩，有過超感人的～～～
有讀完嗎？ 當然沒有
何時開始？ 一月份開始上醫院安排的國考複習班，就跟著上課複習。
但如果可以從來一遍，我想我大概會在家聽 powercam，一邊整理自己的筆記，畢竟當時上課要聽老師上課，又要同步整理真的太困難了。
所以考前一個月，我又重聽 powercam，再整理出自己的東西。無論用什麼方法，一階二階都一樣，找出自己的弱點，整理自己的筆記，考前才不會慌亂，知道看什麼穩定軍心！
＊盡量提早規劃自己的讀書計畫
例如~ 特定事情？＝＞畢業典禮，端午節出國玩 xD
要讀哪些科目＝＞除了乳外，胸外，兒外，其他外科就靠考古題吧
小試身手 ANS: 1+2
筆記分享
知己知彼
通過率：88–92% 今年 92.96%
一階沒過 ＝＞可以考 4 月 OSCE，不能考二階國考
OSCE 沒過 ＝＞不能考二階國考
二階國考沒過 ＝＞不能 PGY
我們這年 2019/06/ 26–27 國考
每卷 80 題，一題 1.25 分，滿分 400，240 分及格
所以=> 一卷可以錯 32 題
=> 所以要及格其實沒有想像中困難！
心態：一定會有不太確定的題目，不要想太多，你是可以答錯的！！
查看分數：各科查看 或 第二天 卷六結束再看
1. 各科查看：適合以下同學
心臟夠大顆，不會受分數影響
考前寫題目，都會過的同學
拜託，我卷姐卷哥，第一天考完第二天就不用考了
（＊就算分數達標，但不能有卷 0 分呦！）
我就是想看
考前寫題目，都會過的同學
拜託，我卷姐卷哥，第一天考完第二天就不用考了
（＊就算分數達標，但不能有卷 0 分呦！）
我就是想看
2. 第二天 卷六結束再看：適合以下同學
天呀！我不敢看，考好考壞都會影響我
拜託~~ 第二天一起看才刺激呀
拜託~~ 第二天一起看才刺激呀
說說我：我選擇了第二天卷六才看
原因（1）考好了，我怕我讀不下書；考差了，天呀我更讀不下書。原因（2）害怕情緒影響讀書效果。
原因（3）不論考好考差，我才不敢第一天晚上不讀書
不過學長姐比較推薦，各科查看..
不然會像我一直小劇場第一天考不好 xD
不然會像我一直小劇場第一天考不好 xD
準備經驗分享
邊唸書邊做筆記，沒有時間念第二次考古最重要，不要省，預留時間多念幾年
準備資源
- 近年考古題＝＞孩子，一定要訂正完全呀！
- 年份越近越重要，建議寫 3 年＋寒假＝＞我寫了 105–108–1
- 考前至少留 14 天給考古題（ 2–3 天一份）
- 以合計詳解或長庚詳解輔助
迷思！！！！
考古題很珍貴，我想留到全部念完再寫＝＝>別傻了，不可能有念完的一天！
（往前推 14 天，一定要寫考古題！！！）
-
FC
總共 18 本，絕對沒有機會看第二次
邊看邊把重點記錄下來（A4，電子檔，便條紙）
科跟科之間，留點空白給考古題【錯誤本】！！
先從不會的開始讀，第四本內科==>外科
一邊實習一邊念 -
同性質的科目可以一起念
心內 心外 兒心 心肺 復健
胸內 胸外 心肺 復健
腸胃 消化外
腎內 泌尿 兒腎
風免 兒風免 皮膚 -
哪些值得念
不念會後悔：內科 婦產 乳外
看看有幫助：整外 內分泌科 兒外 精神 皮膚
有時間再看：外科 麻醉 ENT 神內 眼科
看了會難過：兒科 家醫 泌尿 骨科 復健
復健科不要看，進去用猜的，不過基本觀念可以看
核醫，放腫，（急診，放射==> 合在其他科裡面 ） -
馬偕＿國考複習班
每年 1–3 月，每堂兩小時
困難科省時間的好方法
可下載 powercam 回家聽
推薦
“血腫，胸內，整外，神外，骨科，婦癌，麻醉，ENT，神內，眼科”
如果真的很緊張，可以先下載學長姐的 powercam - tiny note ：眼科＆皮膚科
-
各式口訣：醫學東西真的太多惹～ ex. 復健科輔具就靠口訣吧！
醫學口訣大亂鬥
Kornelius blog
小黑犬＿醫師國考口訣 -
其他網路資源
轉圈圈PGY的浮生筆記
準備時間
考前四個月（2月）PGY 面試開始
有些醫院會考筆試，可以藉由讀 FC 準備
但多數醫院筆試成績沒有看很重！
— — — — — — — — — -裸考測實力 — — — — — — — — — — — —
有些醫院會考筆試，可以藉由讀 FC 準備
但多數醫院筆試成績沒有看很重！
— — — — — — — — — -裸考測實力 — — — — — — — — — — — —
考前三個月（ 3 月）
First choice + 整理筆記
— — — — —— — — -畢業典禮（端午節出國玩） — — — — — — — —
倒數兩週（考古題＋錯誤本＋整理筆記＋念筆記＋考古題….）
＝＞開始刷考古（ 2–3 天一份）
＝＞確實訂正（搭配合計詳解＋長庚同學心血結晶詳解）
First choice + 整理筆記
— — — — —— — — -畢業典禮（端午節出國玩） — — — — — — — —
倒數兩週（考古題＋錯誤本＋整理筆記＋念筆記＋考古題….）
＝＞開始刷考古（ 2–3 天一份）
＝＞確實訂正（搭配合計詳解＋長庚同學心血結晶詳解）
ＯＳＣＥ
背景
2 月初報名＝＞ 6000 元報名費我這年六年制考試 108 年 4 月 26 日至 4 月 28 日 和 5 月 3 日至 5 月 5 日
＝＞ 4 月底才會知道屬於在哪一天考試
知己知彼
有標準題庫 63 題，讓你準備總共考 12 題，通過 7–8 題，之後算分數＝＝> 整年全台大概會當 5–10 個人
- 技能題：四題，勤能補拙
- 問診題：大概 1–2 題，我是 XXX，你是 OOO；各種病史；LQQOPERA
- 解釋題：進階知識（ back ground knowledge 要清楚），較難準備
＝＞臨床題
（臨床好好學，藥物好好背，flowchart 好好背 eg 高血鈉高血鉀）
＝＞猝死題（免唸書）＝＝>念了也沒用拉
- 溝通題：關愛、耐心，基本常識，一定要讓病人（家屬問問題）
Tips
- 實習時多問多做，非常有幫助
- 熟練考古
（馬偕的學生就好好複習模考題，但是國考真的比模考難ＱＱ） - 每年越考越難：病解，衛教，處置多
抽 GAS＝＞抽 GAS ＋判讀BLS＝＞孕婦的 BLSOn Endo＝＞骨折病人 on Endo一般病人 NE ＝＞車禍後戴頸圈病人 NEEKG＝＞判斷下壁梗塞，加做 Right EKGSimple suture＝＞ Matriz Suture做Procedure＝＞做 Procedure 前 indication，做 Procedure 後衛教
不要擔心，你會過的！！
申請 PGY
12 月 申請醫院（ 3 4 間 — 最多 8 間 ）
3 月 馬偕考試（國考考題 核心價值）
4 月 選填志願，結果公佈
8 月 正式上工
＊準備 1， 2， 3 分鐘的自我介紹
分組？＝＞六年制第一年皆為不分組
3 月 馬偕考試（國考考題 核心價值）
4 月 選填志願，結果公佈
8 月 正式上工
＊準備 1， 2， 3 分鐘的自我介紹
分組？＝＞六年制第一年皆為不分組
各校資訊
可以參考 tiny note，有很多人的心得分享
可以參考 tiny note，有很多人的心得分享
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2018年11月24日 星期六
弘前大學附設醫院外放_小兒科
作者：連薪甯（馬偕紀念醫院 實習醫學生）
外放時間：2018/11/12-11/23
這兩週主要是跟著當地的實習醫學生一起行動。在弘前大學附設醫院主要有心臟，腎臟，神經，以及血液的團隊，而 8 個日本學生就分成 4 組跟著不一樣的老師。
但是我每天的組別都不一樣，每天都跟著不一樣的團隊行動。
小兒科的第一天跟著血液團隊，在弘前大學附屬醫院的小兒科大部分的病人都是血液疾病，甚至有很多是極罕見疾病，在馬偕小兒的見習一個半月都沒有看過 Ewing sarcoma，卻在弘前大學附設醫院的小兒科看到 3 個小朋友；在台灣也沒有見到的 Wilms tumor，就有4個小兒科病人住在弘前大學附設醫院的病房裡。
第一天血液團隊的神尾醫生帶著我看每一個小病人，雖然日本人都用日文寫病歷，不過剛好老師前幾年剛從美國進修回日本，所以可以以流利的英文幫我翻譯跟我說明。
我跟老師提到馬偕醫院小兒科最多的病人是感染相關，不像弘前幾乎都是罕病，而且血液團隊的病人最多。
老師回答因為現在外面有很多的診所，所以只有比較難處理的棘手疾病，才會被轉來大學醫院。而這不就是台灣一直想要達成的目標嗎？
分級醫療，一般的疾病由診所處理，比較複雜的疾病再由大醫院處理。原來日本這一部分做得這麼好，這讓我相當驚喜。
在查房的過程中，神尾醫生也特別跟家長還有小朋友介紹我，這個來自台灣馬偕醫院的實習醫學生，而家屬和小朋友都對我深深的鞠躬。
回想起前一陣子在弘前婦產科所有病人與家屬都是這樣的彬彬有禮，不但是醫生對於病人，甚至是病人或家屬對於醫生，都是各式各樣的有禮貌，客氣且溫柔。而這正是此次來日本交換最大的感觸和收穫之一。
為什麼日本人的醫病關係可以處理得這麼好？多數的台灣人，也是這樣的有禮相待，可是在我短短不到兩年的見實習過程中，確實也遇過相當無禮的病人。儘管我們不能對病人做什麼改變，可是改變也許就從本身做起。
想起麻醉科對病人也相當溫柔的勞醫師，或許我也能以勞醫師為典範，這樣溫柔且友善的對待病人，病人就能慢慢地感覺到這樣的態度，一點一滴的影響大眾。
第二天是跟著腎臟的團隊，遇到一個小病人因為 sepsis 來到醫院，後來卻出現蛋白尿的問題，因此接下來要做腎臟切片。在過去一年多的見實習剛好也看過腎臟切片，儘管腎臟團隊的醫生無法用流利的英文與我解釋，我也能反推過去的經驗進而暸解整個過程。
不過，整個過程當中，我發現日本醫生多了一點的慎重，在病房端的治療室，醫生們只負責標記出要做腎臟切片的位子，真正要去做切片的場所是在刀房。
掃完超音波，標記完後，老師們帶這我和其他日本醫學生一起去會議室看「腎臟切片」。在馬偕，我們切片完，主要看電腦的所顯示的病理報告，可是在弘前，他們除了有紙本報告之外，又再一次的把玻片標本拿出來，自己再看一次。這是我所觀察到日本醫生的慎重與仔細。
第三天是跟著心臟的團隊，這裡的心臟小病人跟台灣的心臟小病人就比較類似。
跟著醫生們到導管室看著小病人做導管，不過我想比較不同的是心臟科的小病人會住在特別的加護病房，不像其他的病人住在一間一間的病室。而
這更是體現了日本醫生的慎重，對於心臟的疾病血液動力學的不穩會惡化的特別快，所以才會想要特別加護這些小病人。
第四天跟到了神經的團隊，一整天下來老師們雖然英文不好，卻利用手機軟體打開 Google 翻譯，逐字逐句地翻譯給我聽，這是在弘前大學見實習相當感動的部分，不過也因此造成他們許多不便感到抱歉。
神經的團隊病人比較少，卻依然遇到現在已經相當罕見的結核性腦膜炎。
原來是因為小弟弟都是爺爺在照顧，結果爺爺的肺結核後來才發現，不幸得感染給小弟弟。在神經的團隊，另外讓我印象深刻的是日本人的親力親為。
有一個要做腦部 MRI 的小弟弟，不像是馬偕是由護送送去放射科，這個弟弟是老師親自送往放射科去做檢查，而整個過程老師都在監控室裡面等待，更在做完的時候第一時間去和家長說明檢查出來的結果，讓家屬多了一份安心。
回想起前兩週在婦產科，當病人要送去開刀房的時候，也會由住院醫生推著病床護送到開刀房。雖然這樣的親力親為對醫生來說會花費多一點時間，可是我想多的這一份安心是無價的，對於家屬是更加的溫暖。
而每週都有一天是小兒科教授的總回診，大家一起坐在會議室，由住院醫生報告現在住院的病人病歷，並且留有時間讓大家發問，而且提供想法與治療建議。
這也如同前兩週在弘前大學附設醫院婦產科所看到的團隊合作，經由其他團隊醫生所提出來的想法，也許可以相互激盪出不一樣的火花，融合出最好的治療計畫給病人。
一個一個病人的病歷討論完，就是教授的總回診時間。在 bedside 除了住院醫生會先報告病人目前的情形，教授還會很貼心的用英文再跟我說明一次。
而整個回診結束之後，其他日本實習醫學生跟我說，雖然今天的總回診比平常多好了好多的時間，可是他們學到了很多英文，也見識到了教授的外語能力。
儘管如此還是對於耽誤到他們的時間，感到抱歉。
每天的三點是醫生和護理師的交班時間，不同於弘前大學附屬醫院的婦產科，小兒科的交班主要由醫生去說明現在病人的情形與接下來的治療計畫。
我想也許是外科系和內科系的不同，因為內科系比外科系更多的病房時間，而婦產科比較像外科，會需要進刀房，甚至是進產房，所以與病房接觸最多的是照顧病人的護理師，因此交班的時候主要由護理師去說明。
而不管是醫生主要發言，還是護理師主要開口溝通，我覺得這都是相當值得學習的地方。可是，這樣的會議時間，也許可以簡化成台灣的護理紀錄，而我未來更應該提醒自己要多去看護理紀錄，甚至是主動去向護理師詢問病人目前有沒有發生什麼特別的問題，畢竟與病人相處最多的除了身旁的家屬，就是每天發藥給藥量 vital sign 的護理師了。
在小兒科的兩週，最大的困難其實是溝通，因為小兒科相較婦產科更像是內科，許多的處置主要都是用講的。但是除了神尾醫生和教授之外，感覺用英文溝通對於老師們是相當困擾的事情。
如果下次還有機會選擇出國交換，而且是非英語系國家，我想選擇偏向外科系，會有更多的收穫。
猶記得大一到大四，初接觸醫學時，曾經困惑過為什麼連國考都考中文，而學習時卻要英文和中文都要學會。可是這次的出國見實習之後，我才體會到學習英文是相當重要的。
在國內見實習，還可以用中文溝通，可是出國之後如果無法瞭解英文專有名詞，那在國外見習所能獲得的便是少之又少。而資訊互通有無，日新又新，這是醫學相當重要的課題，所以我們必須懂得才能獲得，因此唯有習得英文，才能獲得更多相關的新知。
這次去弘前附屬醫院的小兒科，主要也是因為自己對小兒科抱著興趣，而外也是因為大五的時候在小兒科待了一個半月，對於兒科的了解程度較熟悉。
在這裡我再次回想了台灣的醫療，為什麼在醫院最常見的是感染科，而這裡最常見的卻是那些罕見疾病呢？
也許分級醫療是一段很長遠的路，可是能做的便是從自身做起，從自身去感染身邊的家人朋友，小病如果可以在診所就治好，就不要帶去大醫院，甚至會有暴露其他感染源的風險。
在弘前的四週，每天和日本人相處，也體會到他們的溫暖，親切有禮，對於病人的體貼以及耐心，對於自己有更多的期許。
也看到了日本人的團隊合作，醫生護理師之間的資訊互通有無，未來也要好好帶著這樣的態度在行醫過程中好好的體現。
更要好好把握這次與這群日本人的機緣，持續的溝通與聯絡，也許未來可以有更多的交流和彼此進步。謝謝學校給我們這樣的機會，讓我們在大六的時候便可以出國看看，無論是對於外語能力的精進，還是行醫的知識與反思，以及人際關係的建立，對我們都是極大的幫助還有收穫。
期盼自己的將這次的經驗，以及各式各樣自我的反思，對現在未來的行醫生涯當中。
2018年11月10日 星期六
弘前大學附設醫院外放_婦產科
作者：連薪甯（馬偕紀念醫院 實習醫學生）
外放時間：2018/10/29-11/9
其實一開始對於 MOU 的瞭解真的不深，並且也害怕自己會不會做出了努力，寫了自傳與申請書，會不會沒有名額上不了。
不過，最後相當慶幸自己有做出這樣的嘗試，嘗試去申請，因為名額相當充足。有時候就是這樣，如果不嘗試，永遠不知道有沒有機會；如果沒有跨出去那一步，就也不會有後面的旅程。
10/28 星期日從台北飛往日本東京羽田，再轉機到青森機場，抵達青森的那一刻才發現這裡已經是寒冷的冬天了！青森是一個小機場，不過對於人深地不熟的我們來說，已經足夠讓我們迷路了！
還好，一出行李等候區，便看到弘前大學的醫學研究科學務助理白戶小姐已經拿著我和同學的名牌，在入境出口等待我們。會面之後，她便帶著我們四個人去停車場，坐上小巴士，前往宿舍。
50 分鐘後，終於抵達我們的宿舍。宿舍是兩個人一間，男同學住在二樓，而我和承恩住在三樓。白戶小姐說這是為了保護我們，如果我們之後曬衣服，從外面可以看見我們的衣服，有心人士會發現這是女生的衣服。
可是因為我們住在三樓就可以降低，從外面爬上來偷取我們衣服的情形。在這一言一行當中，感受到白戶小姐對我們的貼心與細心。不過，此時我和承恩卻面有難色，因為我們的行李箱比男生的行李箱重了好幾公斤！
還好，在互相合作之後，我們的行李箱都順利抵達房間。這裡的宿舍是弘前大學國際交流會館，來弘前大學交換的留學生幾乎都會住在這裡。
宿舍裡有兩張單人床，兩個書桌，衣櫃，冰箱，微波爐，廚房，暖氣和廁所。此外，還特別從學生服務處那裡借了熱水瓶給我們！
宿舍的周圍也有一間大藥妝店以及超市，所以幾乎三餐都可以在這個宿舍裡完成。而後來我和承恩在這個月裡，有 1/2 的日子晚餐都是自己煮來吃。而這也是本次來日本交換最大的收穫之一，身為一個留學生，該怎麼藉由吃來節省自己的生活花費。
此外，我和承恩也得到心得：晚上 8 點之後去超市搶購打折品，日本的超市幾乎在每天晚上 8 點之後，生鮮食材還有熟食都會開始打折。此後，我和承恩都會挑好時間去超市購買明天早上的早餐，甚至是一些食材為隔天的午餐晚餐做準備。
10/29 星期一是我們四個人第一天在弘前大學附屬醫院的見實習日子，大家約好 6 點半準時從宿舍一起前往醫院。這是我們第一次走路前往醫院，雖然天空不作美下雨了，而過程中有一點小繞到路，不過 20 分鐘之後，大家都順利抵達醫院。
我想這也是這一次來交換最大的生活體驗之一，日本人的通勤模式，走很多的路！
弘前大學附屬醫院就在弘前大學的旁邊，總共有三棟建築物，分別是醫院，醫學院，以及老師們的研究室，而在這之中都有室內走道互相連通。這個室內走道非常重要，因為弘前市位於日本的東北方，冬天的時候一定會下雪。
除了低溫之外，下雪的地面相當不便行走，還好有這幾個通道，才能在寒冷的冬天在這幾棟建築物之間安全地行動。
弘前大學附設醫院的外放第一個 course 是婦產科，因為馬偕最有名的科別之一便是婦產科，此外在大五的時候每個人都在婦產科 run 了一個半月，因此在選擇外放 course 的時候，特別選擇了婦產科。
婦產科的第一天，見到了弘前婦產科的主任橫山教授，老師讓我選擇了要去產科組，婦癌組，還是不孕組。最後我選擇了產科組。
星期一早上是橫山教授的教學門診，老師帶著我一起前往。
在弘前大學附屬醫院的門診，與馬偕醫院不同的是診間相當寬敞，而內診的床只有一床，此外內診的上方有一個門簾，阻隔了病人與醫生，所以在內診的時候並不會看見醫生的面孔，我想這是相當人性化的規劃！
記得有一次在馬偕的婦產科門診，學姊帶著我做內診檢查，雖然一切都在專業的流程下進行，可是手放進去的當下，因為病人的眼光，以及稍微的不安，於是直視著你的一舉一懂，那種感覺真的會有一點小尷尬，不過可想而知，病人自己的感受也是如此。
此時，我來到弘前大學看到這樣的診間規劃與設計，真希望台灣有能力的話也可以改變成這樣的規劃。而我想這也是為什麼要出國去交換的最大目的之一，看到與台灣的不同，並且比較，也許將來可以帶出一點的改變，讓自己更好。
教學門診也因為我的關係，所以除了跟病人的對話之外，皆用英文去解釋。後來與日本的實習醫學生聊天之後才知道，原來他們都是用日文學習醫學時，幾乎沒有英文。
因此，相當感謝教授與我講英文，也感謝一起學習的醫學生們，常常在我的身旁幫我翻譯日文。
星期一的下午是教授總回診，在會議室裡面，每一個住院醫生會拿出現在住院病人的病歷給教授看，並且說明現在的情形與未來規劃。
此外，所有實習醫學生包含我，坐在教授的旁邊，一起聽住院醫生說明。而住院醫生報告的過程中，教授也會時不時的詢問醫學生們想法和建議。還記得第一個星期一下午剛好是產婦的病人，住院醫生打開她的 NST（Nonstress testing, 非壓力試驗）時，教授轉頭請我判讀這個 NST！
還好，之前在婦產科見實習時有認真學習如何判讀，此時此刻才可以判讀出來。
在所有病歷閱讀之後，教授會帶著所有實習醫學生，以及住院醫生前往查房，一群人浩浩蕩蕩地走在走廊上，一個一個病人關心並且問候。
而總回診之後，是本週的預定手術會議，一群人便會一起前往會議室，並且由住院醫師報告本週預定的手術病歷，以及手術方式。
開
會進行到一半，我和其他產科組的同學便被叫了出去，原來是產房有產婦要生產了！弘前的產房相較於台灣，更加的寬敞，甚至有給家人休息的沙發椅，就在產台的旁邊。
觀察四周的環境，我發現產婦沒有打無痛分娩，便向住院醫師詢問為什麼沒有打無痛分娩？記得婦產科的 OSCE 教學時，老師特別跟我們說一定要主動詢問病人需不需要無痛分娩！
可是原來在日本，醫生不會主動地詢問產婦，而僅有極少數的產婦會施打無痛分娩。順利生產完之後，住院醫生又和我分享，在日本自然產的比例遠大於剖腹產。而且病人是無法要求剖腹產的，僅能由醫生去判斷是否需要剖腹產。
而在台灣，如果病人沒有符合剖腹產的適應症，病人是可以要求自費剖腹產的。當我向他們說明台灣的生產模式，還有馬偕的婦產科規模時，他們都露出相當震驚的反應。
這兩週在弘前大學附屬醫院的婦產科，每天都相當的充實。不像日本當地的實習醫學生有自己的行程，我主要是跟著產科醫生的行程，每天都在體驗他們的繁忙與日常生活。
在兩週的星期一體驗到了日本對於團隊的重視，整個婦產科就是一個團隊，所以要一起看病人，除了要由教授帶領著一起查房之外，還要一起評估本週要開刀的病人。
此外，每天早晨都有晨會，可是這裡的晨會是醫生和護理師的溝通會議，醫生和護理師會一起坐在會議室，由護理師報告病人前一天的情形，並且會由醫生說明接下來的計劃，以及要特別注意的事情。
以上這兩個行程，在台灣是比較少見的，也正可以說明日本人在照護病人的工作上，特別重視整個團隊的合作。
而兩週的體驗後，我發現出國見習一定要選擇在台灣有去過的科別，尤其是已經有一定程度熟悉的科別。除了，在見實習時會比較了解外國醫生的行動與處置外，也才可以向他們分享自己國內的處理方式。
此外，再有一定程度的熟悉過後，當外國醫生無法用英文去解釋病情，甚至是解說現在所進行的動作時，才能藉由之前在國內的經驗去推敲無法用言語溝通的部分。
而語言的部分，也因此是相當大的受限，因為日本人在學習醫學時都是使用日文，有部分的老師在跟我說明時都會面露難色。所以這兩週的體驗，最感謝的是所有老師和同學願意和我說英文。
也因為這樣的體驗，兩週之後，老師們說我的日文也進步了不少。我想這也是這次交換最大的收穫，除了體驗不同國家的醫療之外，還有增進自己的外語能力，不但是使用英文的對話，以及使用日文的生活用語。
謝謝學校與老師們給予我們這樣的機會，走出台灣看看，並希望這樣特別的經歷，可以在我未來的習醫生活激發更多的想像，也繼續和這些國外的醫生還有醫學生保持聯絡，也許在未來可以有相互分享，甚至是合作。