T2DM 複方針劑療程新選擇

作者：連薪甯（馬偕紀念醫院 PGY1 ）

地點：2020 年 家庭醫學會年會

講座主持人：黃振國 

講座主講人：陳宏麟

在這場演講中，陳醫師提醒我們

對於糖尿病的治療，我們要注意以下四點

1. 早期 Early
2. 積極 Aggressive
3. 聰明 Smart
4. 持久 Durable

合併治療

在過去治療指引中，當使用第一線用藥 Metformin 未達標時，才需要加上第二種藥物。所以目前都是採取「逐步」增加藥物的策略。一個藥物治療後，如果血糖有變高，考慮加上第二種藥物，接著，尚未達標，可能再加上第三種用藥。

已經使用 Metformin 的病人，每加上另一種降血糖藥物，糖化血色素大約可降低 0.7~1.0% 。

已經使用 Metformin 三個月後，糖化血色素 HbA1c 如果還是沒達標，要依照患者的狀況，選擇下列六種藥物之一，當作合併治療，包括 sulfonylurea，thiazolidinedione，DPP-4 inhibitor，SGLT2 inhibitor，GLP-1 RA，及 basal insulin。

但是在 2019 年 9 月 VERIFY（The Vildagliptin Efficacy in combination with metFormIn For earlY treatment of type 2 diabetes）研究中發現

對於新診斷的糖尿病個案（醣化血色素6.5~7.5%），早期使用兩種藥物 （Metformin 加上 DPP4 抑制劑之 Vildagliptin），比較傳統方式（先用 Metformin 而後，逐步加上 Vildagliptin ），前者的治療失敗比例較低，患者的血糖控制也有比較高的機會達標。

所以早期就積極使用複方藥物，似乎比較好？

但這樣的策略，還沒有獲得普遍的資料確認。所以對於這部分的治療，應該嘗試與病患討論後決定是否執行

而陳醫師分享：

當我們考慮為病人增加針劑藥物時，相較於於 insulin，應優先使用GLP-1 RA。

如同 2020 年，美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）發佈的最新版糖尿病治療標準化規範

在不考慮患者的 HbA1c 糖化血色素下，只要患者是 「動脈粥狀硬化心血管疾病」（或是其高風險族群時），心衰竭，或是慢性腎病變時，就建議使用 GLP-1 受體促效劑（Liraglutide，Semaglutide，Albiglutide，Dulaglutide），或是 SGLT2 抑制劑（Empagliflozin，Canagliflozin，Dapagliflozin）。

因為這兩類藥物對於心血管疾病是有幫助的。

那注射型藥物，「基礎胰島素」以及「GLP-1 受體促效劑」這兩類藥物，

哪一種比較好呢？

由 2016 年的文章「A meta‐analysis comparing clinical effects of short‐ or long‐acting GLP‐1 receptor agonists versus insulin treatment from head‐to‐head studies in type 2 diabetic patients」

其實兩者對於降低控制血糖的能力是差不多的，但是「GLP-1 受體促效劑」有較少的低血糖副作用，以及具有減輕體重的好處，所以在這兩者之前選擇時， GLP-1 受體促效劑優先於 Insulin。

何時應該優先考慮使用 insulin ？

1. HbA1c 非常高的情況，如 HbA1c > 11%，或是隨機血糖大於 300mg/dL 
2. 有高血糖症狀（吃多，喝多，尿多），或是異化症狀（Catabolism，例如體重下降..等），因為這樣代表insulin deficiency
3. Type 1 DM的病人

其他狀況，應該優先考慮使用  GLP-1 受體促效劑。

何時又應該考慮 Combination ？

combination = GLP-1 RA + basal 或 prandial /basal insulin

時機為 HbA1c>10% 或離目標的 HbA1c 還有 2%

最後陳醫師提供給大家的結論

胰島素在T2DM中的作用

-通常是一開始的針劑治療

-Initiation-Titration-intensification

-需要控制 FPG 空腹血糖 和 PPG 餐後血糖

胰島素之後的加強治療

-增加口服藥物

-在進餐時，增加 short-acting insulin

-增加GLP-1 RA

Basal insulin/GLP-2 RA combination

-Rationale

-Fixed ratio combination available

-Practical

以上是家庭醫學醫學會年會的陳宏麟醫師分享內容

更多的 2020 美國糖尿病學會藥物治療指南，有兩位前輩已經整理好相當完整的文章，下方附上連結

2020美國糖尿病學會藥物治療指南 / 橘井泉香

2020美國糖尿病學會標準化醫療照護 藥物篇 / 糖尿病筆記