WFU

2020年7月21日 星期二

T2DM 複方針劑療程新選擇

作者：連薪甯（馬偕紀念醫院 PGY1 ）
地點：2020 年 家庭醫學會年會
講座主持人：黃振國 
講座主講人：陳宏麟






在這場演講中，陳醫師提醒我們

對於糖尿病的治療，我們要注意以下四點

  1. 早期 Early
  2. 積極 Aggressive
  3. 聰明 Smart
  4. 持久 Durable

合併治療


在過去治療指引中，當使用第一線用藥 Metformin 未達標時，才需要加上第二種藥物。所以目前都是採取「逐步」增加藥物的策略。一個藥物治療後，如果血糖有變高，考慮加上第二種藥物，接著，尚未達標，可能再加上第三種用藥。

已經使用 Metformin 的病人，每加上另一種降血糖藥物，糖化血色素大約可降低 0.7~1.0% 。

已經使用 Metformin 三個月後，糖化血色素 HbA1c 如果還是沒達標，要依照患者的狀況，選擇下列六種藥物之一，當作合併治療，包括 sulfonylurea，thiazolidinedione，DPP-4 inhibitor，SGLT2 inhibitor，GLP-1 RA，及 basal insulin。

但是在 2019 年 9 月 VERIFY（The Vildagliptin Efficacy in combination with metFormIn For earlY treatment of type 2 diabetes）研究中發現

對於新診斷的糖尿病個案（醣化血色素6.5~7.5%），早期使用兩種藥物 （Metformin 加上 DPP4 抑制劑之 Vildagliptin），比較傳統方式（先用 Metformin 而後，逐步加上 Vildagliptin ），前者的治療失敗比例較低，患者的血糖控制也有比較高的機會達標。

所以早期就積極使用複方藥物，似乎比較好？

但這樣的策略，還沒有獲得普遍的資料確認。所以對於這部分的治療，應該嘗試與病患討論後決定是否執行


而陳醫師分享：

當我們考慮為病人增加針劑藥物時，相較於於 insulin，應優先使用GLP-1 RA。


如同 2020 年，美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）發佈的最新版糖尿病治療標準化規範

在不考慮患者的 HbA1c 糖化血色素下，只要患者是 「動脈粥狀硬化心血管疾病」（或是其高風險族群時），心衰竭，或是慢性腎病變時，就建議使用 GLP-1 受體促效劑（Liraglutide，Semaglutide，Albiglutide，Dulaglutide），或是 SGLT2 抑制劑（Empagliflozin，Canagliflozin，Dapagliflozin）。

因為這兩類藥物對於心血管疾病是有幫助的。


那注射型藥物，「基礎胰島素」以及「GLP-1 受體促效劑」這兩類藥物，

哪一種比較好呢？






其實兩者對於降低控制血糖的能力是差不多的，但是「GLP-1 受體促效劑」有較少的低血糖副作用，以及具有減輕體重的好處，所以在這兩者之前選擇時， GLP-1 受體促效劑優先於 Insulin。

何時應該優先考慮使用 insulin ？

  1. HbA1c 非常高的情況，如 HbA1c > 11%，或是隨機血糖大於 300mg/dL 
  2. 有高血糖症狀（吃多，喝多，尿多），或是異化症狀（Catabolism，例如體重下降..等），因為這樣代表insulin deficiency
  3. Type 1 DM的病人
其他狀況，應該優先考慮使用  GLP-1 受體促效劑。

何時又應該考慮 Combination ？


combination = GLP-1 RA + basal 或 prandial /basal insulin
時機為 HbA1c>10% 或離目標的 HbA1c 還有 2%




最後陳醫師提供給大家的結論


胰島素在T2DM中的作用
-通常是一開始的針劑治療
-Initiation-Titration-intensification
-需要控制 FPG 空腹血糖 和 PPG 餐後血糖

胰島素之後的加強治療
-增加口服藥物
-在進餐時，增加 short-acting insulin
-增加GLP-1 RA

Basal insulin/GLP-2 RA combination
-Rationale
-Fixed ratio combination available
-Practical


以上是家庭醫學醫學會年會的陳宏麟醫師分享內容


更多的 2020 美國糖尿病學會藥物治療指南，有兩位前輩已經整理好相當完整的文章，下方附上連結

2020美國糖尿病學會藥物治療指南 / 橘井泉香


2020美國糖尿病學會標準化醫療照護 藥物篇 / 糖尿病筆記



2020年7月20日 星期一

2020 家庭醫學會年會

作者：連薪甯（馬偕紀念醫院 PGY1）
2020/07/19 (日) 台大醫院國際會議中心




第一次參加家庭醫學會年會，一開始看到會議內容時，不免被多樣化的演講主題嚇到！還好，事前已經做了行前功課「分析主題，由興趣出發」。
本次的分區演講（session）大主題包括下列幾項：
  1. 西醫師人力規劃與未來發展：醫事司、健保署
  2. 預防醫學：大腸癌、COVlD-19、慢性 B C 肝炎
  3. 失智症的診斷、治療與照護
  4. 家庭醫師與旅遊醫學
  5. 新南向人員健康服務
  6. 友善性病門診專題
  7. 家庭醫師臨床新知：由內科不同次專醫師 review topic
  8. 成人預防保健服務繼續教育
  9. 居家醫療與長照
  10. 家庭醫學生涯的各種可能：由年輕家醫科醫師分享
  11. 從 Milestones 到 EPA：台灣家庭醫學專科醫師執業能力再造論壇
終於到了活動當天，一到會場，與博新小兒科家庭醫學科診所 許院長一起逛了各個廠商的攤位，了解各個劑型的胰島素，還有最新的 indication，甚至最近很夯的攜帶型 ECHO。在過程中，也遇到了馬醫師




前一陣子加入了糖尿病衛教學會，剛好這次學會演講有糖尿病的照護相關主題，因此選了以下三個講座聽
  2. 家庭醫師如何與門診民眾討論帶狀疱疹及疫苗
  3. 早期介入、積極強化，從基礎胰島素談起
  4. 最新糖尿病治療策略思考 — 結合國際治療指引及臨床實證與健保給付規範




感謝院長，帶準會員的我來聽演講，也謝謝各個講者的用心準備。在繁忙臨床工作中，還可以這樣相互交流，真的很難得且值得。